基层医疗卫生机构审计方法探析
基层医疗卫生机构作为公共卫生机构的重要组成部分，在各地卫生健康主管部门的管理和指导下开展基础医疗和基本公共卫生服务工作，是推动医药卫生体制改革，保障人民健康卫生需求的基层堡垒。疫情期间基层医疗卫生机构在疫情防控、完善基层医疗服务体系等方面发挥着重要作用，但也面临着诸多问题和挑战。按照中央关于重大政策跟踪贯彻落实审计工作安排部署，要求审计监督重点关注民生领域。因此国家深化医疗改革政策如何贯彻落实？医疗资源如何优化配置？医疗服务如何提升？将是今后审计的重点内容。笔者在我县某乡镇卫生院的财政财务收支审计中，针对基层医疗卫生机构审计工作开展进行研究，通过审计为基层医疗卫生事业发展保驾护航，保障全面深化医改成果，规范权利运行，发挥审计既查病，又“治已病、防未病”的作用，推进审计成果的转化，充分发挥审计组促改革、促发展、反腐倡廉的重要作用。
二、审前准备工作
（一）科学选派审计人员，组成审计组。打破科室界限，抽调具备财政审计、经济责任审计经验人员和计算机数据分析能力的人员，坚持“一盘棋”思维，加强对研究型审计工作的统筹，围绕重点项目的实施，优化审计资源配置，打破上下级单位之间、同级部门之间的界限，做到上下联动、同级协作。
（二）提前开展审前调查了解。通过向被审计单位发函，调查了解被审计单位的单位性质、组织结构、职能职权，人员配置等基本情况，深入了解被审计卫生机构以前年度接受审计和巡察发现的问题及整改情况。收集审计所需信息管理系统数据（包含HIS系统数据、医保数据、药品采购数据、财务数据等）。
（三）开展审前培训和研讨。组织审计组成员集中学习《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》《药品集中采购监督管理办法》医用耗材零差率销售制度、医保结算支付规定、普通门诊诊疗费补助、各地非营利性医疗服务价格管理办法等政策法规文件，从而确定审计重点和审计任务清单。
（四）现场走访调查。通过现场走访了解被审计单位业务科室诊疗、药品购买、费用支付、办理住院、医保报销等各环节流程。
（五）提前开展数据分析。搭建审计电子数据库，对收集来的各项数据进行清洗、重建、标准化等处理生产审计项目数据库，结合审计重点和任务清单开展数据分析工作，积极探索“集中分析数据、分派核实疑点”的模式。
三、审计重点和审计方法分析
（一）预决算编制情况审计：关注预决算编报完整性、准确性和严肃性。
通过查阅预算、决算报表、核对财务明细账金额、财政预算指标下达、追加和调整文件，审查基层医疗卫生机构是否将财政拨款收入全部列入预算，查看有无隐瞒、少列问题；审查是否按照全口径预算管理原则填报医疗事业收入、其他收入；审查是否严格规范预算追加支出事项的申报和审批程序；审查是否采取措施加快预算执行进度，提高预算执行率和资金使用效益；审查决算编报是否如实反映年度内全部收支，有无隐匿收入或虚列支出的问题。
（二）财政财务收支使用管理审计：关注资金使用、核算管理完整性、准确性和真实性。
通过财政一体化数据与单位财务数据比对，审查有无公款私用、占用公共资产的问题；通过对临床业务数据（包括床位费、诊查费、检查费、治疗费、化验费、材料费等）进行重新组价、重新计算和抽样复核，核实会计账面医疗事业收入的真实性，重点关注重新组价的金额与财务核算金额的差异。对于差异部分，需深入分析排查原因，核实有无蓄意错误入账提供虚假会计信息或私设“小金库”等行为。
（三）药品价格和医疗服务收费审计：关注药品进销、医疗服务收费合规性。
《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）的实施，推进了基本药物制度改革，改变“以药养医”机制。审计应重点关注基本药品使用情况和基本名录库药品购销合规性。
比对基本药物名录库使用占药品总销量的比例，比对基本药物名录库药品购销价格，是否存在价差，审查国家基本用药目录药品有无违反零差率政策销售，中药饮片有无违反发改部门实行差别化购销差率政策超标准加成情况，关注变相收取普通门诊挂号费及免费项目产生诊疗费等问题（按规定基层医疗机构不收取门诊挂号费和免收部分诊疗费），从而确定“基药”政策落实是否到位。
（四）人事薪酬改革政策执行情况审计：关注津贴补贴发放合规性。
重点关注深入贯彻“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的落实要求，审查人事薪酬改革政策执行情况。
通过重新测算被审计单位增量奖励性绩效工资、职工社保、医保基金和住房公积金缴存基数，复核绩效工资和社保基金计提比列。一是重点关注有无超出财政、人社部门核定的绩效总量发放绩效工资的情况；二是重点关注违规发放津补贴的情况，特别要关注自立名目违规发放津补贴的情况；三是关注人员工资构成和绩效奖金发放情况；四是关注超标准缴存社保、医保费和住房公积金的情况；五是重点关注绩效工资发放经费来源，发放过程中有无挪用专项项目工作经费（比如重性精神病工作经费、家庭医生签约工作经费和其他重大公共卫生补助）发放绩效工资的问题。六是重点关注超过工会规定的“7节日1生日”外发放各种慰问费的情况。
（四）资产、医用资源的配置和管理情况审计：关注机构运营所需资产、医疗器械设备、药品耗材使用管理的合规性、准确性和效益性。
查阅药品采购、设备采购、器械采购合同，审查是否存在违反政府采购管理办法串标、凑标实施采购行为，药品耗材采购是否严格执行国家组织药品集中采购制度，购销环节有无违反财经法规、利益输送问题。查看财务、会计资料、药品出入库明细，审查资产是否账账相符、账实相符，在购进、销售等增减变动环节的会计核算是否准确。开展现场盘点，重点关注药品盘亏盘盈情况，审查医疗过程有无违规使用过期药物，调剂出入库时批次、规格、品名、数量和金额登记管理是否规范，有无药材收发管理混乱的问题。
（六）医保政策执行情况审计 ：关注医保支付政策执行合规性、严肃性。
通过计算机数据关联比对民政部门人员信息数据和基层医疗卫生机构医保支付数据，筛查出已死亡、未缴纳医保人员产生医保报销费用的疑点数据。延伸核实是否存在骗保的情况，查阅住院台账数据，分析查看住院天数少但护理费、床位费等医疗费用异常大额记录，审查是否存在虚报冒领医保待遇、骗取医保支付和基层医疗卫生机构医疗过程中未严格确认患者身份的问题。
（七）信息管理审计：关注信息管理系统的安全性、稳定性和可靠性以及信息管理工作的规范性。
通过实际操作运用，了解财务管理、医疗业务管理系统的系统管理、用户管理角色权限和联网使用情况，审查系统数据储存安全性。通过对业务数据表进行表内字段分析，查看系统数据异常是由业务管理过程中人为舞弊还是系统本身存在漏洞原因所致；查看系统出错频率，审查信息系统稳定性、可靠性。如：对免疫规划信息管理系统中疫苗接种明细数据进行单表字段分析，筛查疫苗接种时间字段晚于疫苗有效时间字段的异常记录，比对疫苗批签发证书、疫苗处方等纸质台账资料，再随机抽样调查个人疫苗接种证，审查疫苗过期信息是由系统报错显示还是疫苗管理过程存在问题所致。查看信息管理台账资料和信息系统报修日志，审查信息系统管理工作的规范性。
四、审计成果和审计方法创新的思考
审计组开展了某乡镇卫生院的财政财务收支审计。通过审计发现医保政策执行不严、违规发放津补贴、医疗物资管理混乱以及信息管理不规范等诸多问题，涉及问题资金60余万元和两个移送事项，引起主管部门的高度重视，针对发现的问题督促该卫生院逐条整改和限期整改到位，并针对主管部门监督管理不到位的问题，从主管部门层面建立健全相关制度三项，被审计单位修订完善制度5项。通过深度剖析审计发现的普遍性、倾向性和苗头性问题，及时向县委审计委员会报送2个审计要情，获得县领导的认可和批示。
几点思考，审计机关应聚焦民生项目审计监督，做好常态化“经济体检”工作。加强民生领域研究型审计探索，注重从微观到宏观的相互贯通，聚焦民生政策落实与执行，以政策的效能、精准以及可持续性为审计监督重点。通过审计信息化手段为审计工作提质增效，加大复合型审计人才的培养力度，重视数据分析平台搭建，制定数据采集规范，建立向审计机关定期报送审计所需电子数据的机制。优化审计分析模型数据库，推动科技强审。加强审计质量管控，将质量管控贯穿审计项目立项、实施、报告、整改全过程。除了审计对象和有关监管部门提供的内部信息外，在互联网、大数据和人工智能等信息技术日益普遍应用的时代背景下，挖掘利用数据信息资源，助力审计更加精准揭示问题，提升审计质量和效率，成为摆在审计人员面前的实践问题。
（石林县审计局 赵学梅）