南财观察｜百万医疗险赛道“卷”向新高度 长期化、“0免赔”发展有何挑战？

21世纪经济报道记者 周妙妙 深圳报道

2016年，首款百万医疗险产品引爆市场后，受这类产品“1万免赔额”规则设计启发，险企展开了一场百万医疗险竞逐赛。

如今，部分设计“讨巧”的短期健康险正因其“免赔额”及“无保证续保条款”而为消费者所诟病。

据行业统计，2023年短期健康险平均赔付率中位数为39%，这一数据已连续四年位于40%上下。其中，有超50家险企的赔付率出现下降。

较低的赔付率侧面反映出，一部分用户难以获得赔付。低获得感将直接影响产品的可持续发展。

这也引发了监管注意。去年，监管向部分险企发布相关产品开发规则通知，内容剑指保额虚高、不合理的单一病种责任产品设计及免赔额和赔付比例。

同时，在“惠民保”快速发展、医保支付方式改革落地促使部分就医成本下调、药物集采等多因素影响，市场上有不少消费者开始质疑配置设有较高免赔额的短期医疗险的必要性。

种种因素下，长期化发展、取消免赔限制成为百万医疗险赛道破局的两个发力点。

然而，要实现产品的长期化及“0免赔”对于险企而言并非易事。

较高免赔额导致“小病报销难”

“连续买了五年短期百万医疗险，第五年因病申请赔付却因治疗费用未超免赔额而被拒赔”、“投保一月后，身体检查出重大疾病，却被保险公司以既往症为由拒赔”、“年年都会买医疗险，但今年却因身体条件变化被拒保了”、……记者发现，消费者对于短期医疗险的不满主要集中在“免赔额”、“无保证续保条款”等领域。

免配额设置是导致短期百万医疗险赔付率较低的主要因素之一。

业内人士向记者表示，目前市面上大多数百万医疗险产品设有“1万免赔额”设置，但实际上，很多常见疾病的就医费用在医保报销后低于1万元，这便导致许多购买“百万医疗险”的消费者无法获得赔付。

《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，居民医保参保人员住院率为16.3%，次均住院费用为1.28万元。因此，“1万免赔额”使不少消费者陷入“小病报销难”的困境。

同时，据国家医保局透露，DRG/DIP改革后，实际付费地区个人负担水平普遍降低。这意味着消费者购买设有较高水平免赔额的百万医疗险或将更难理赔。

“可停售”的短期产品无法保障未来

除了“免赔额”的设计之外，百万医疗险市场普遍以短期为主，这意味着，一旦投保人的身体状况发生变化，或将面临被拒保的风险；同时，一旦保险公司选择停售这类产品，“带病”用户也将再难购买百万医疗险。

实际上，消费者对于医疗险的需求恰恰是承担未来生病后部分就医费用支出，而保障期限的短期化则在供给方面削弱了对消费者的风险分担时长，且保险公司也可能存在因赔付率上升而选择停售产品的行为。

“现在，保险公司为什么推短期产品、一年期产品，是因为把不准后面的风险走向，短期化是有利于保险公司的，但用户是希望能长期化的。”一位互联网保险从业人员向记者表示。

对保险公司而言，短期百万医疗险从商业逻辑上能更好地控制风险。但这与消费者的实际需求产生一定背离，或许会进一步影响业务的可持续发展。

也正因为这类产品设计天然地会影响到消费者获得感和体验感，即便百万医疗险赛道竞争已十分激烈，也未带来整个行业相应的增量。

行业“卷”向“0免赔”、长期化方向

但近年来，市场迎来了新的变化。

部分险企开始推出“0免赔”百万医疗险产品、增设保证续保条款的长期医疗险产品。

记者发现，“0免赔”产品一般在取消免赔额后，会根据一定额度按比例理赔，较好地实现供需两端的平衡，既保证了消费者的理赔需求，也确保险企盈利的可持续性。

而“保证续保条款”的增设则为消费者提供了更持续的保障。所谓“保证续保条款”，是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

据业内人士介绍，目前市场上附有保证续保条款的百万医疗险产品期限主要集中在6年期和20年期，还有针对癌症的终身保证续保期限。

近日，人保健康联合蚂蚁保推出的“好医保·长期医疗（旗舰版）”，将“癌症及心血管疾病0免赔”、“一般医疗20年保证续保”、“癌症及心血管疾病医疗费用终身保证续保”集中于一款产品，进一步将行业卷向新的方向，解决消费者“二选一”难题。

据悉，这款产品突破了单病种终身续保，成为行业首创含有癌症及心血管疾病两种类型疾病终身保证续保条款的产品。

更加考验险企风险管控能力

多方竞逐下，免赔额和保证续保已成为百万医疗险的两个核心选购要点。

“健康险产品未来会经历一个发展长期化、功能清晰化、定位重新锚定的过程。”一位不愿透露姓名的业内人士向记者表示。

然而，长期化发展、取消免赔额设置也对险企带来了挑战，将更为考验险企的风险管控能力。

一位互联网保险精算师向记者介绍，“0免赔”产品要求险企具有充足的数据支持产品定价，同时，赔付率的上升也要求险企具有更强的理赔实务处理能力。

对于“保证续保”的产品，上述精算师分析，这一条款将对险企健康险风险池的管理和经营提出更高要求，健康险运营理念需从销售转为管理和经营。

“这需要险企持续观察健康体的流入和流入，带病体早筛和早治，新用户的引入、老池子的留存与未来产品优化迭代、价格调整之间需达到平衡。”他表示。

此外，20年保证续保或终身保证续保意味着消费者或将以同样的费率享受保障。而在医疗通胀背景下，这无疑对险企的经营是不利的。

记者了解到，2019年出台的《健康保险管理办法》已允许险企视经营情况调整费率。在业内人士看来，这一办法已成为百万医疗险长期化发展的“灵魂”所在。

上述精算师表示，0免赔和保证续保相结合，将定义未来的百万医疗险。