普悠玛翻车前8秒司机已手忙脚乱 运安会报告揪台铁18项需改善

文/中央社记者汪淑芬台北

普悠玛出轨翻车事故21日将满2年,运安会今天上午公布补强调查最终报告,事故原因确定是司机超速造成,运安会提出27项改善建议,其中台铁有18项运转及组织管理须改善,运安会已请台铁90天内提回复意见

民国107年10月21日,台铁第6432次车普悠玛自强号下午2时50分自新北市树林站出发,开往终点台东县东站,下午3时39分列车开始多次出现动力时有时无、速度减慢及停车,下午4时49分列车进入苏澳新马站月台前的右弯路段时,倾斜翻覆,造成18人死亡、17人重伤、274人轻伤。

运安会主委宏智说,调查发现,从各种数据资料显示,事故是列车超速,司机不但切断列车自动防护系统ATP,事故时车速还高达140公里,事故发生前司机手忙脚乱,这主要是台铁的运转管理与组织管理问题,包括出车标准人员训练不足,司机员检查员对列车操作不熟悉,未依规定回报关闭ATP,检查员也未意识到事故前司机员已手忙脚乱。杨宏智说,运安会已请台铁90天内提回复意见,若未达标准会继续列管

运安会针对普悠玛事故共提出27项改善建议,其中台铁须改善18项最多,另也对日本承包商铁道局及交通部提出改善建议。运安会针对台铁提出下列18项改善建议,

详细内容如下:

一、运转管理:

1、落实司机员遵守列车故障即时通报、列车自动防护系统隔离前通报及运转速限的规定。

2、明订各车型最低设备清单及注意运转定义,强化标准呼唤应答项目、各车型出车检查程序及故障通报项目的规定,并修正车载列车自动防护系统速限设定。

3、建立列车自动防护系统隔离的远端监视功能、司机员单一窗口通讯机制,并授予综合调度所调度员督导司机员于列车自动防护系统隔离后,执行相关安全配套措施的职权。

4、建立入库列车检查员临时检查机制,明订及落实车辆故障资讯来源的登录规定,如动力车交接簿、司机员通报、列车控制监视系统TCMS故障讯息、各级定期检修发现等;建立零部件项目异动及维修周期修订之程 序,避免营运需求影响安全。

5、落实各级定期检修,建立维修管理之工单机制,强化施作程序及历程追踪;并检讨零件管理制度,强化与检修单位之横向沟通机制。

6、强化轨道路线巡查作业程序,特别着重于增订故障样态说明及等级判定范例;提供适当量测工具及适量轨检车等辅助设备;并落实防脱护轨设置规范要求。

7、因应台湾使用环境,与原厂合作,重新考量风泵进气方向、过滤方式及冷却器清洁周期。

二、组织管理:

1、依原厂文件内化并建立各车型操作手册、检修 手册及故障排除手册,提供司机员、检查员及调度员作业依据。

2、强化及落实员工训练中心之功能,建立各车型司机员、检查员及机车调度员的标准训练手册、训练教材,特别着重于司机员的模拟机故障排除训练及机车调度员多车型故障排除训练,并建立训考分离制度。

3、重新考量组织编制,阶段性调整司机员及检查员所属单位,强化专业分工管理。

4、建立规章手册标准化,明订格式、编撰、审核、发布、修订、配发及废止等规范。

5、建立司机员、调度员及检查员等各职务人员基本程序性非技术性之作业手册。

6、建立通讯标准手册,明订通讯用语、发话及覆诵确认程序。

7、明订行车事故应变相关安全职责规范,并提供车长、服务员及司机员等有关列车疏散逃生实作演练及训练,增进疏散逃生时的效率与安全。

三、其他安全因素:

1、重新检视并强化安全管理系统之建置。

2、与车辆原厂合作,重新检视列车人机介面系统,确保列车与车辆原厂合作,确保列车告警资讯能即时且清楚呈现,另重新检视履约保固缺失改善,明订双方权利义务

3、强化列车自动防护系统、列车控制监视系统及倾斜控制系统资料即时写入、搜集与分析应用,有效提升安全管理。

4、强化司机员体格检查及药毒物检测规定,并建立司机员药物使用指引。

▲运安会公布普悠玛最终报告提到,事故发生前8秒司机员已手忙脚乱。(图/运安会提供)