前瞻2024医保国谈：“真创新”药品有望获得医保更多支持

今年国家医保目录谈判（下称国谈）比2023年提前了20余天。

24日，国家医保局发布公告称，2024年医保目录现场谈判/竞价拟于10月27日—30日在北京开展。这是国家医保局成立以来首次正式对外官宣国谈的具体时间安排。

此次国谈是国务院审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》后的首次国家医保谈判，医药领域非常关注创新药能否在医保支付上获得更多倾斜，市场研究机构也持续看好创新药的以价换量。

哪些创新药获得更多支持？

按照《2024年国家医保药品目录调整工作方案》，从7月1日正式启动国家医保局成立以来的第7次国家医保药品目录调整，经形式审查、专家评审、结果确认，共有162个通用名药品确认参加谈判/竞价。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，今年国谈的一大看点是创新药品能否获得全链条支持，医保支付价格能否充分体现创新药的价值。

国家医保局成立以来，在坚持“保基本”的前提下，通过及时将创新药以合理价格纳入目录，并支持加快临床应用等方式，大力支持创新药发展。2023年通过谈判新增进入医保目录的105个药品，前三季度惠及797.8万人次，9月份药品销售额是1月份的7倍。

医保政策鼓励的是真正的创新。国家医保局多次表示，支持创新必须以“患者受益”为前提，医保工作的目标就是努力让每一分钱都花得更值。

2023年实施的《谈判药品续约规则》进一步体现了对“真创新”的支持，对于按照现行药品注册管理办法批准的1类化药、1类生物药、1类和3类中成药，符合条件的可以申请谈判续约，谈判降幅可不必须高于按照简易规则确定的比例。

2024年国谈将延续对“真创新”药品的支持力度。金春林也预计，今年国谈对一些创新程度比较低的，如Me-too类创新药（注：特指具有自己知识产权的药物，其药效和同类的突破性的药物相当）等同类不紧缺药品，价格计算上可能会卡得更紧一些。

国家医保局在公告中表示，近期，组织医保管理、药物经济学等方面的专家，分别重点从职工/居民医保基金影响和药物经济学评价等方面对拟谈判/竞价药品开展测算。其间，组织专家代表与涉及的所有企业一对一沟通，交流测算思路和重点，充分听取企业意见建议，进一步提升测算工作的科学性、合理性。

谈判药品数量的持续增加也对医疗机构的用药目录管理和临床用药管理提出了新的挑战。

有医院人士对第一财经表示，医院在选择创新药是否入院首要考虑的是该药是否有真创新，临床上是否真有效。虽然国谈之后创新药降价比例很大，但与普通药品相比，价格仍然是比较贵的，医院必须考虑它的成本效益。同时，医院也会对已经列入目录的同类药品相比，该药在有效性和安全性达到同一标准时，成本效益能否更好。

哪些品种受关注？

国家医保局成立以来连续第七次开展医保药品目录调整工作，国谈已经走向了常态化，形成了一套完备的制度和规则。比如在谈判品种的安排上，国谈每天会有侧重的药品类型。从过去几年的安排来看，第一天主要为抗病毒、呼吸类药品，第二天为高血压、糖尿病等慢性病药物，第三、四天为肿瘤、罕见病药物以及中成药等，每年会根据实际情况进行微调。

从重点谈判品种方面，今年PD-1/PD-L1 药物、CAR-T、GLP-1（胰高血糖素样肽-1）等多个品种值得关注。第一财经了解到，今年肿瘤类药物，如PD-1等药品或将在28日开始谈判。

金春林表示，今年对国谈的另一个期待是能否落实创新支付，医保能否在“50万不谈，30万不进”的这一规则之下，用创新支付的方式来解决一部分高价药物的费用比问题，比如探索“量价挂钩”或是“按绩效支付”等方式。

业内普遍认为，国家医保谈判有“50万不谈，30万不进”的不成文规定，即对于年费用超过50万元的药品不进行谈判，超过30万元的药品即使谈判也不会被纳入医保目录。

从这些年进入国家医保目录的谈判药品来看，年费用超过20万的也是少数。

有医保业内人士对第一财经表示，30万的封顶线是综合我国各种支付能力定出来的相对平衡的门槛，一方面是基于“基本医保保基本”的原则，另一方面也要考虑到个人自付负担，因为国谈药物是乙类药物，报销比例在70%～80%，如果年费用超过30万，个人自付费用会超过一般家庭的经济承受能力。

在年费用较高的品种中，个性化和定制化的抗肿瘤疗法CAR-T药物备受关注，目前我国国内已有六款CAR-T药物获批，其中有4款药物申请参加今年医保谈判。

按照《2024年国家医保药品目录调整工作方案》，今年的工作程序仍分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。

过去几年，国产CAR-T药物屡次试图参与国家医保谈判，多次通过了形式审查，但过不了专家评审环节，百万级的治疗费用被认为是进入医保目录最大障碍。今年CAR-T是否能够闯入最终现场谈判环节，还有待今年谈判开始之后揭晓。

国家医保局的数据显示，6年来，谈判新增的446个药品，协议期内医保基金累计支出超3400亿元，惠及8亿人次，带动相关药品销售总额近5000亿元。统计显示，目前全国公立医院采购的药品中，目录内药品采购金额占比已超90%。

根据工作安排，2024年医保目录调整预计11月份公布调整结果，新版药品目录将于2025年1月1日起实施。