板桥幼儿园疑喂药案调查报告出炉　监院纠正新北市政府多项违失

▲监察院委员左起林郁容、叶大华、蔡崇义。（图／记者杜冠霖摄）

记者杜冠霖／台北报导

新北市板桥去年发生某幼儿园家长质疑孩子遭喂药案，经过监察院委员调查后，今（22）日公布调查报告，报告直指，事发过程中行政查处未尽确实、喂食不明药物之检验结果说明及就学安置涉有多项违失，致引发大众恐慌并折损家长对新北市政府处理之信心，监察院通过纠正新北市府。监察院也要求法务部以本案为鉴，就行政调查、司法早期介入协作机制、儿童证词巩固与衡平审酌等，确实检讨改进。

板桥某幼儿园家长提告，指幼儿园园长、教保员对13名幼童体罚及不当管教，又将含有管制药物「苯二氮平类药物」及含有第4级毒品成分「巴比妥类药物」放入彩色药剂或杯子内，喂给37名幼童。新北地检署据调查局鉴验结果及事证，园长、教保员确实依照家长托药单喂药，去年7月不起诉彭姓园长等9名教保员。部分家长声请再议，高检署认为一审有调查不完备之处，全案发回新北地检署续查。

事发后，更有多名家长向监察院反映，数名幼儿在幼儿园遭捏脸、责打、罚站举双手、被带到3楼非属幼儿园空间作为处罚等情事。监察委员叶大华、蔡崇义、林郁容就新北市政府对整起事件处理过程有无疏失进行调查，调查结果认定新北市府行政调查未尽确实、医事检验结果说明及就学安置处理失序，均有违失与不当，经监察院教育及文化委员会于8月15日通过纠正。

监院调查报告点出新北市府多项违失及行政问题：

第一、幼儿疑遭不当对待，新北市政府却未查扣重要影像证据

监委叶大华、蔡崇义、林郁容表示，幼儿教育及照顾法、教保人员服务条例、教保相关人员违法事件调查处理办法等皆明定地方主管机关知悉违法事件时，应即命幼儿园保存与事件有关之证据、资料，以利调查进行。但新北市教育局于知悉幼儿园疑涉违法及不当对待幼儿事件，虽于112年5月15日即进入幼儿园行政稽查，却仅进行例行查核，未针对家长指称之疑似喂药、不当对待等内容，透过监视器影像、访谈进行实质厘清，或即时留取园内监视器影像。

监委指出，后经5月18日影像即由新北地检署查扣，教育局迄今仍无法取得重要影像证据。此外 教育局稽查作为也不确实，当场稽查仅记录4支监视器，但新北地检署查扣却有13支，显未确切掌握该幼儿园监视器实际数量 。

监委表示， 新北市政府过去行政调查查扣监视器并携回查看为例行程序，但本案却未依此保全，徒有稽查作为，错认司法介入即不得确认重要证据，致本案行政调查在欠缺重要证据下作成结论，难以取信于众 ，未依儿童权利公约、儿童及少年福利与权益保障法、幼照法对儿童受不当对待善尽查明之责， 致迄今幼儿实际受照顾情形真相未明，新北市政府确有违失。

二、行政调查及司法侦查证据影像检视争议

新北市政府表示，本案家防中心于5月15日上午启动司法早期介入机制通知新北地检署，教育局则于同日上午稽查，本欲查扣监视器影像，但接获检警通知侦查中不得对外透漏、希望不要打草惊蛇等讯息，故教育局要求稽查同仁不要查扣监视器。

但新北地检署却表示 ，主责检察官是教育局入园稽查后才获悉此事，检察官对教育局无指挥权，无要求不得查扣，并表示行政机关本可以查扣后，再提供检察机关副本等语。之后，新北市政府多次函请海山分局提供监视录影画面或勘验结果、并函请新北地检署提供监视器画面，都被以案件侦查中为由拒绝。

监委表示，学龄前幼童具有高脆弱性，影像证据为厘清幼儿受照顾情形、查明事实的重要依据。然 本案在新北市政府画地自限及新北地检署侦查本位下，家长迟未能观看影像了解儿童受照顾情形。法务部允应研议如何避免类此争议发生，新北市政府亦应针对未能取得重要证据之疏失，确实检讨改进，并依法针对幼儿园涉有不当对待情节，确实重新查处 。

三、新北市政府对医事检验规划及安置就学缺乏完整配套

监委表示，幼生疑遭喂食不明药物，亟需公权力介入厘清，但新北市政府第一时间却推诿幼儿园处理。事发后仅一再交由幼儿园联系家长，待案情于媒体扩散报导，引发家长与各界恐慌，教育局才于112年6月1日协调卫生局启动采检专案，于6月5日入园执行，并仍交由幼儿园通知，部分家长在5月因已不信任园方将幼生离园，而未获知采检资讯。教育局对幼生离园就学安置也处理不周，导致部分幼生未被妥善安置， 新北市政府各项处理流程资讯紊乱及延宕，严重折损家长信心。

此外，教育部于察觉家长对幼儿园不当对待议题之忧虑亦欠缺敏感度，待本案造成社会喧扰后，方于112年6月8日函请新北市教育局妥处，且历次函文仅空言妥处，亦应检讨改进。

监委提醒，本案凸显幼照法修正后，教育机关处理此类案件经验不足，证据保存及调查过程皆欠缺儿童权益保护思维，教育部允应审慎检视现有规范与指引尚不足处，尽速精进处理机制及承办人员儿保意识。

四、新北市政府对医事检验结果及裁罚公布说明草率反致事实无法澄清

监委指出，新北市政府专案采检16位幼生血液中之苯基巴比妥，并于112年6月6日召开专家会议。针对检验结果，专家明确作出「检出无法判定是否喂药，仅能作为医疗照护参考」、「4位微量检出不能完全排除其他干扰」等结论，但检验报告还未向家长说明，新北市政府即于112年6月8日对外召开记者会，将未经专家会议讨论、非专案采检之12位学童检验结果一同公布，称「28位学童」有「8位幼儿微量检出」已违反幼照法，并废止A幼儿园设立许可，裁处最高罚锾新台币15万元。

监委质疑，但当时行政调查尚未结束，实际裁罚3万元是涉及他案未通报、6万元涉及A幼儿园将停办未申请，仅有6万元是以本案教保服务人员涉及对幼儿不当对待进行裁罚，记者会说明显与实际裁罚事实不符。

监委又表示，新北市政府提供家长检验报告方式欠缺严谨，于记者会后才寄送给家长，且内容仅有数据，未有专业说明，更只留下医院总机电话，未确保家长收到检验报告同时获得专业解释，处理本案各项作为粗糙草率，皆未发挥即时澄清之效，致家长更加恐慌、事态扩大，实有违失 。

五、司法早期介入启动时机与协作问题

监委强调，依儿童权利公约意旨，司法介入应保护涉案儿童最佳利益、及时向儿童及父母提供充分资讯，我国司法早期介入机制并强调社政、检警、医疗三方合作。但本案于启动司法早期介入机制前，新北市政府虽有咨询儿少保护医疗中心，但后续教育局与既有司法早期介入体系协作缺乏儿保意识，导致未能发挥儿少保护医疗中心功能，未展现司法早期介入跨机关合作交流公益性 。新北市政府、新北地检署、教育部、法务部、卫福部皆允应借此案检讨改进。

六、儿童证词采信与衡平审酌问题

监委指出，多位家长表示幼儿入园后，有情绪不稳、撞墙、易怒等难以厘清之身心变化，离园后却又改善，并表示幼儿陈述被喂食药水外，亦有被打、捏脸、罚站、关进厕所等不当对待情事，相关陈述并有向教育局、地检署反映，却未被衡平采认。虽教育局行政调查过程中曾访谈家长、疑似行为人、幼儿园人员，却未访谈幼生，亦未协助家长厘清幼儿异常反应，迳以「无积极证据证明」、「行为人否认」认定无不当对待事证。

而新北地检署以侦查证词「与警询陈述不一致」、「行为与细节出入」作为受害儿童证词难以采认原因，也未在一开始使用司法询问机制，致不起诉处分经台湾高等检察署以侦查似有不完备发回续查，皆反映我国幼童于行政调查及司法侦查之不利处境。