DRG/DIP特例单议：各地病种遴选/限制规则盘点首发

医疗费用不合理增长引发全球对基本医疗服务可负担性和可及性的关注。其中，住院费用是推动医疗费用增长的主要因素。预计从2015年到2035年，我国住院医疗支出在当年医疗支出中所占的比重将从46%增长到53%。

国家医保局出台的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）要求：到2025年底，DRG/DIP支付覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

国外DRG付费的支持政策一般包括特病单议除外支付、新技术新项目创新支付。

中国DRG/DIP付费的支持政策包括特病单议、新技术新项目、中医药发展、医疗联合体等；

在实施过程中，存在医疗需求无法满足、医疗负担加重、医疗机构推诿重症患者、中医发展受限等问题。

本研究归纳总结DRG/DIP付费改革支持政策的特征和典型经验，以期进一步深化医保支付制度改革。

一、中国DRG/DIP付费改革支持政策的典型经验

01 特病单议支持政策

1.特病单议病种分类机制

DRG病种分类机制大致可分为四种：

一是金华等地，将高倍率、低倍率以及非稳定组病例或无法入组病例均纳入特病单议范围；

二是北京、六安等地，将极值病例、异常入组病例以及特殊情况病例纳入特病单议范围；

三是南京等地，将高倍率、低倍率病例纳入特病单议范围；

四是保山、杭州、临沧等地，仅将费用极高病例纳入特病单议范围。

DIP病种分类机制共有三种：

一是文山等地，将医疗费用异常高值病例纳入特病单议范围；

二是宜昌等地，将费用偏差病例、离散程度较高病例及不能入组病例均纳入特病单议范围；

三是宁德、上海等地，将费用超高病例、住院时间超长病例、急诊入院的危急症抢救病例以及使用新技术的病例等纳入特病单议范围。

2.特病单议病种遴选办法

DRG付费下的特病单议病种遴选主要有：

与基准点数挂钩，将病例分为高倍率病例、低倍率病例等；

与医疗总费用挂钩，根据实际情况将极值费用纳入特例单议。

DIP付费下的特病单议病种遴选办法有：

按医疗总费用遴选，按住院天数遴选，按是否为急诊入院的危急症抢救患者遴选，按是否为因病情复杂而转科治疗的患者遴选。

3.特病单议病种结算方式

DRG付费下的特病单议病种结算方式有：

据实结算；

按实际住院总费用与结算费用的比值结算；

除外按实结算；

专家审议后，扣除不合理费用后按项目付费。

DIP付费下的特病单议病种结算中，对评议后重新核定分值的病例不再纳入费用超高（超低）病例计算，而是按专家评议后重新确定的病种分值进行付费。

4.特病单议病种限制规则

临沧、保山等地的DRG付费严格控制申请特病单议的患者数量，规定不得超过当期本院总出院人次的3%。

在DIP付费改革中，病种数量限制规则有两种：

一是以医疗机构当年DIP总出院人次为基础，如昭通、上海等地规定不得超过3%，滨州规定不得超过1%，莆田不同医疗机构规定不同的比例；

二是以全市住院病例数为基础，如鹰潭等地规定不得超过5%。

表1 DRG/DIP付费的特病单议支持政策

02 新技术新项目支持政策

1.新技术新项目支持政策

新技术新项目除外机制或纳入特病单议病例管理，新技术新项目单独设立成组机制（绿色通道），年终调整新技术新项目应用系数/分值/权重，退坡政策机制（新技术补贴逐年递减）。

2.新技术新项目支持内容

主要包括创新药品、高新技术（首创技术、引进技术）、创新医疗服务项目和医用耗材/器械。在实践中，部分地区将医疗服务项目、创新药品等统称为创新项目。

3.新技术新项目准入条件

一是近3年新纳入国家或本市医保支付范围的医疗服务项目和医用耗材，新纳入医保支付范围的国谈/竞价创新药品，以及新进入临床应用的高新技术。

二是使用新技术或新药品的病例超过一定例数。

三是新技术新项目对医疗费用产生较大影响。

四是获得国家医保局医保业务编码并符合相关价格政策规定。

五是与传统医疗项目/药品/医疗器械相比有较大提升。

4.新技术新项目结算办法

北京等地对新技术新项目据实结算；

南京、烟台等地通过年终调整/上调支付系数/权重等办法进行新技术新项目结算；

杭州实行“退坡”政策，即补贴逐年递减，2025年退坡完毕。

5.新技术新项目限制规则

烟台对新技术新项目规定了限制条件：

对创新项目支付予以适当补偿，并从当年预留风险金中列支，原则上不得超过风险金的10%；

当创新项目应用病例≥同一DRG病组病例的5%，或同一DRG病组应用病例≥400例时，对创新项目终止除外支付。

表2 DRG/DIP付费的新技术新项目支持政策

03 中医药发展支持政策

1.中医药发展支持政策分类

在DRG付费改革中，对中医药发展的支持政策主要有两种：

一是杭州、金华等地，坚持“中西医同病同效同价”政策；

二是南京等地，结合中医病证特点单独创立中医DRG分组。

在DIP付费改革中，宁德、郑州等地通过分值加成的方式推动中医药发展，昭通、文山等地对中医支持病种采用病种分类调整系数加成。

2.中医药激励方式

DRG付费下的中医药激励方式有两类：

一是根据“以中医为主治疗的出院患者比例”的指标变化（同比增幅），对中医DRG病组分别赋予不同的中医系数，如南京；

二是规定治疗同种疾病，中医药治疗达到西医相同治疗效果的，设置相应的激励系数，如杭州。

DIP付费下的中医药激励方式有：

一是调整系数，促进中医适宜技术的临床应用；

二是分值加成，对中医治疗费用占比超过总费用一定比例，且总费用高于对应西医诊断治疗费用的病种，依据数据测算高出比例，并给予一定的分值加成，如宁德；

三是提高医疗机构等级系数，对“中治率”达到一定标准的中医医疗机构予以相应的等级系数激励，如鹰潭；

四是降低住院报销起付标准，并提高医保报销比例，如郑州。

3.中医药病种遴选

在DRG/DIP付费改革中，大部分试点城市将中医优势病种纳入其中，部分地区结合地方实践，将中医住院病种、中医支持病种或康复医疗优势病种也作为遴选条件之一。

4.中医药病种结算办法

DRG付费下的中医药病种结算办法主要有：

按疗效价值付费，如上海、金华等地；

按病种收付费；按人头收费，如烟台的部分慢性病病种。

DIP付费下的中医药病种结算办法主要有：

由参保患者与医保基金分别支付；

按床日分值付费；

按床日付费，不同级别的医疗机构费用不同；

按病种分值付费。

表3 DRG/DIP付费的中医药发展支持政策

04 医疗联合体支持政策

1.医疗联合体总额预算

各地普遍采用按人头预算的方式，在此基础上福建拓展了分类—按年龄段细分打包金额。在预算范围中，绝大多数地区扣除了大病保险基金预算，部分地区还扣除了风险金、突发公共卫生服务救治费等。

2.医疗联合体结算办法

安徽、广西、江西等地对医疗联合体采用以DRG/DIP付费为主的多元复合结算方式。

3.医疗联合体激励机制

对医保结余，主要有“结余留用、合理超支分担”、“结余留用、超支不补”与“结余留用、超过一定比例不补”等原则，大部分地区的结余主要用于医务人员薪酬或奖励。

安徽、广西明确了县、乡、村三级医疗机构的分配比例为6:3:1，江西实行分段累计式计算方法，楚雄等地按各级医疗机构资金消耗占比进行分配。

表4 DRG/DIP付费的医疗联合体支持政策

二、中国DRG/DIP付费改革支持政策的优化路径

01 健全特病单议与DRG/DIP付费的有效衔接机制

特病单议是DRG付费政策体系中不可缺失的运行机制之一。特病单议有效发挥了医保支付尊重临床一线、支持新技术新项目应用和发展的作用。

然而，当前试点地区的特病单议机制设计的病种遴选、结算办法、限制规则等政策要素尚未成熟定型，各地政策差异较大。

对此，要明确特病单议的功能属性和遴选条件，确保特病单议病种准入的高灵敏度。当前部分国家试点地区根据病种点数、费用、住院天数、入院方式等条件遴选特病单议病种，但并未明确“超长住院病例”“超高费用病例”的具体界限。

同时，纳入特病单议的病种也存在极大差异，部分地区将极高倍率、高倍率、低倍率病例，以及非稳定组病例、无法入组病例等纳入特病单议病种管理，模糊了特病单议的功能属性。

未来应综合考虑权重（点数）、费用、住院天数，建立特病单议病例成因识别机制，探索建立权重（点数）、费用、住院天数相结合的特病单议病例筛选机制，优化筛选规则，确保准入的高灵敏度。

其次，预留特病单议医保基金。DRG/DIP年度调节金“专款专用”管理，优先用于特殊病例补偿。特殊病例补偿后仍有剩余的，可通过调整费率（点值）的方式再次分配用于正常DRG/DIP入组病例的结算，以实现预算基金足额分配。

同时，强化特病单议与带量采购联动改革。耗材费是特病单议病例住院费用高企的主要因素。借鉴北京推行的DRG付费与带量采购联动管理政策，将高值耗材纳入带量采购目录，充分发挥政策协同作用，合力控制成本费用。

02 优化新技术新项目短期额外支付的融合与退出机制

当前的创新医疗技术准入和新技术新项目支付政策缺乏特异性，比较依赖新增医疗服务价格项目；

而且存在新技术新项目使用不平衡、各地审批过程不一致、费用掩盖技术等问题。

在DRG/DIP付费下，医疗机构为了降本，可能减少使用新技术新项目。当前试点地区的新技术新项目支持政策在适用范畴、准入标准、结算办法等方面尚未成熟定型，亟需完善。

一是明确新技术新项目的适用范畴和准入条件，实行清单制管理。在现有试点地区探索经验基础上，国家层面应统一建立新技术新项目的适用范畴和准入条件。基于部门联动（医保局、卫健局、药监局等联动）和政策联动，新技术新项目适用范畴应明确界定为新技术、新项目、新药品、新耗材等大类。围绕需求性、有效性、高成本和创新性，开展新技术新项目的卫生技术评估和成本核算工作，制定新技术新项目审核指导目录，建立目录触发机制；统一新技术新项目的认定条件、认定程序、支付标准、激励措施等，健全准入条件。

二是建立新技术新项目短期额外支付机制。在卫生技术评估和成本核算基础上，通过集体协商或谈判，确定新技术新项目的支付标准。将新技术新项目从特病单议机制中分离出来，给予备案或准入的新技术新项目单独结算。医保对医疗机构使用新技术、新项目、新药品、新耗材的前三年实行单列支付，不占用医疗机构的医保额度，消除医疗机构顾虑。

三是健全新技术新项目额外支付的退出机制。新技术新项目的短期额外支付和长期支付有效衔接是DRG/DIP付费改革的难点。在实践中，只有浙江杭州以“退坡政策”建立了新技术新项目额外支付的退出机制。未来需建立健全新技术新项目短期额外支付的退出标准、退出期限、衔接办法，探索新技术新项目短期额外支付与DRG/DIP付费标准动态调整的衔接机制。

03 以病种、疗效和费用为基础，完善中医病种分类支付机制

中医药服务和中医病种医保支付方式改革是中国DRG/DIP付费改革的重要创新。

在以西医诊断编码为分组付费基础的DRG/DIP改革中，如何识别中医优势与独特价值并合理支付是改革难题。

在DRG/DIP付费改革初期，大部分纳入改革的中医院出现了适配性不足、病种覆盖面不足、标准化程度不高、结算超支、结算率偏低等问题，中医医疗费用得不到有效补偿。目前，试点地区在中医病种遴选条件、病种分类、结算办法、限制办法等方面存在差异。

对此，要细化中医病种分类机制，精准识别纯中医治疗、以中医为主的中西医结合治疗、以西医为主辅以中医治疗等三大类中医病例。在此基础上，建立全国统一的中医病种临床知识库和DRG/DIP中医病种目录库。

其次，建立差别化的病种分类支付机制。

对纯中医治疗病种，建立单独的中医DRG/DIP分组并进行单独支付；

对以中医为主的中西医结合治疗病种，化为中医优势病种，实行按疗效价值付费；

对以西医为主，辅以中医治疗的病种，以中医费用占比不低于30%为基准，给予一定的病种加成系数；

对基层中医适宜技术进行额外支付，对参保人员在基层医疗机构住院使用中医适宜技术的，给予5%的病种加成系数，并提高报销比例。

04 强化县域医共体总额预付与DRG/DIP付费的协同治理

DRG/DIP付费可能削弱县域医共体总额预付的激励效应。部分试点地区探索建立了DRG/DIP付费与县域医共体总额预付的衔接机制。

一是完善县域内医保基金的分级分项预算。按照县域内医疗机构功能定位，对县、乡、村三级机构设定医保预算总额。同时，完善县域内医保基金的分项预算，按照门诊、住院、慢特病，实现县域医保基金池的分项分类大预算；鼓励探索县域内常见慢性病、基层病种、地方高发病等病种小预算。

二是优化县域医共体医保基金结算方式。县域外结算参照市域DRG/DIP点值标准据实结算；县域内医共体之间进行交叉结算，DRG/DIP点单价根据县域内预算总额规模，可与市域有所差别，进行二次预算和结算。门诊扣除就医医共体超上年度基金次均费用一定比例以上金额后，交叉结算。

三是以医保考核指标引导医共体紧密协作。制定DRG/DIP框架下的医共体医保基金预算管理办法，实行总额打包，结余资金通过绩效考核的方式分配给各级医疗机构。建立以结算率、住院次均费用、平均住院日、综合报销率为主要指标的绩效评价体系，并与年终结算挂钩。

来源 | 健康国策

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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