危重患者致医院亏损问题迎破局？国家医保局：要用好DRG/DIP特例单议机制

本文来源：时代财经 作者：张羽岐

DRG（按病组）/DIP（按病种分值）支付改革又有新动作。

7月23日，国家医保局在京召开“按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案”新闻发布会，发布并解读了DRG付费分组方案2.0版和DIP付费病种库2.0版（下称“DRG/DIP2.0版”）。

国家医保局指出，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组；已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在发布会现场表示，2019年起，他们就启动了以DRG/DIP为主的医保支付方式改革，至2021年，前期的试点工作已经全部进入了实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心运营，完善了相关的技术规范和经办规程。

“截至2023年底，全国9成以上的统筹地区都开展了DRG或DIP付费，其中190个统筹地区开展了DRG付费，192个统筹地区开展了DIP付费。天津和上海两个直辖市皆有，26个省份已经实现了省域内所有统筹地区的全覆盖，改革的成效得到了初步显现。”黄心宇称。

DRG和DIP是新型的医保支付方式，与以往按项目付费不同，它们均是按病种付费。其中，DRG是指按照疾病诊断相关分组付费，需根据患者的年龄、疾病、并发症、治疗方式、资源消耗等因素进行分组。DIP则是按病种分值付费，据国家医保局官方媒体平台《中国医疗保险》杂志的解释，其需利用大数据优势建立完善的管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，之后再结合统筹区内医保基金总额，确定每个病种的付费标准。

2019年10月，国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准，中国形成了376组核心分组（即ADRG（1.0版）），基本可覆盖全部危急重中短期住院病例。

2020年6月，国家医保局则正式发布《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》，形成了618个DRG组，其中包括229个外科手术操作组，26个非手术室操作组，363个内科诊断组。

这一次DRG/DIP2.0版更新，北京市医保局副局长白玉杰上述新闻发布会现场表示，“2.0版聚焦了重点学科，回应了临床关切的问题。我们时刻关注临床医学的发展，在改革中对临床意见比较集中的问题进行了分类和分析，结合数据验证结果，优化了分组方案，使之与临床需求匹配。重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔合并外科13个学科以及联合手术复合手术等问题进行了优化完善，有效的回应了临床的诉求。其次是升级了分组方法，增强了统计精度。”

DRG/DIP支付改革直接影响医院和医务工作者。在过去实际落地的几年里，DRG/DIP改革也引发了诸如“医生变成会计或精算师”、“越卷越亏”等质疑，而于ICU（重症监护室）而言则更为复杂。危重症患复杂的病情使得其医疗费用也往往高于普通患者，因此，因地制宜地推进DRG/DIP医保支付方式仍然是难事。ICU的疾病怎么纳入分组，使用了DRG/DIP医保支付方式后，ICU到底是增加亏损还是减少亏损，这些均是地方医院的疑问。

在DRG/DIP2.0版分组方案中也指出，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

“统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。”上述方案进一步解释道。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对时代财经表示，“在收治危重病人这一部分，此次DRG/DIP2.0版已经明确指出，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内作为特例的范围，这一设限可能能部分解决收治危重病人致使医院亏损的问题。”

“但这一5%或5‰以内是否应该分地区、分医院，尤其是在ICU等特殊科室，以及新药、新技术较多的科室应该适当的考虑。但最终是不是要做一个‘例外目录’，诸如把一些特殊的药品、器械、耗材纳入单独支付目录中，这一政策是否要尽快推出。”金春林进一步对时代财经表示。

至于“医生变成会计或精算师”，或与医护绩效挂钩等情况。时代财经获悉的“DRG/DIP2.0版分组方案”新闻发布会参考资料亦指出，各统筹地区要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。按季度或月及时全面地向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，指导医疗机构调整规范行为。医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

金春林也对时代财经表示，“就这一情况而言，过往医保和医疗机构存在冲突。尽管DRG/DIP分组后每一个病种有一个平均值，但病人的病情千变万化，有的病人高于平均值，有的低于平均值。但的确不能将医保支付标准直接与医护的考核或绩效分配挂钩。”