高雄民生医院开错刀 专家洪子仁指：这3关步步错所引发

台湾医务管理学会理事长、新光医院行政副院长洪子仁忧心，这次开错刀的意外，只是冰山一角。图洪子仁提供

高雄市立民生医院11日爆出「开错刀」的医疗疏失，高雄市卫生局开罚新台币50万元，主刀医师被记大过，并紧急更换院长。台湾医务管理学会理事长洪子仁11日以「瑞士乳酪理论」（Swiss Cheese Model）说明，这是「步步错」而导致「不幸」的例子，他担心，这次恐怕是冰山一角，呼吁医策会启动辅导访视小组检视该医院所有医疗作业疗程，同时其他医院，也应自行检视内部作业有无漏洞。

高雄市立民生医院，竟搞错病患开错刀，从工友、病房护理师、手术室护理师、麻醉和执刀医师，5名经手人员通通都没发现送错病患，导致血压低患者「被执行」胸腔手术。

「瑞士乳酪理论」为形容意外事件发生，是凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，有如层层乳酪中的空洞，刚好连成一直线，才会让光线透过去，亦即，导致严重事故发生的从来都不是因为某个单独的原因，而是多个问题同时出现，因「步步错」引发最后的「不幸」。

洪子仁表示，病患从病房进到手术室动刀时，过程中有3个关卡，包含：需护理人员同意，病人才能推出病房；开刀房接收站要确认收到的病人是谁；开刀前须暂停（Time out），由执刀医师、麻醉医师与护理师三方确认病人身分，「只要任一环节做对，意外事件就不会发生。」

「这件事情发生在10年前就算了，发生在现在的台湾无法想像！」洪子仁指出，近年在医策会加强病人安全文化中，促进医疗人员间团队合作及有效沟通是重要目标，其中一项执行策略就是加强于困难沟通情境之病人辨识及交班正确性，病人辨识先核对手环、病历号及姓名、出生年月日等资料，再对人呼其名做确认，此案中的病人因中风无法言语，且无家属陪病，实在不应该无法言语就弄错。

他忧心，此案恐怕只是冰山一角，呼吁医策会启动辅导访视小组，检视其所有医疗作业SOP；至于其他医院，则应趁机反思相关医疗作业SOP有无问题，避免发生类似疏失。