还能诞生第二个传奇吗？
CAR-T在国内全面溃败。
2022年，药明巨诺CAR-T疗法瑞基奥仑赛注射液共完成141名患者回输，实现收入1.46亿元，但是亏损8.46亿元，现金及现金等价物仅剩13.83亿元。
一针定价上百万，仍面临生存危机。
不景气传递给产业链，药明生基临港生产基地业务调整，和元生物2022Q4营收7598万元，同比下降16.5%，2023Q1营收3079万元，同比下降57.9%。
同样专注于CAR-T的传奇生物却是另外一种命运，市值118亿美元，是其母公司金斯瑞生物科技市值的2.4倍。
传奇生物CAR-T疗法西达基奥仑赛（Carvykti）于2022年3月1日在美国上市，46.5万美元一针，在受产能瓶颈限制的情况下，截至2023Q1累计收入2.06亿美元，表现远超此前其他CAR-T疗法。
如果传奇生物不出海，会有怎样的命运？令人思考良多。
雪球知名用户“胡涂的森林”说，橘生淮北则为枳，“典型的就是传奇生物，西达基奥仑赛算是人类做出的最好的抗癌药了吧，至少疗效上是了。2017年和强生合作，在全球推临床，末线获批，二线临床、一线临床，头对头挑战现有二线、一线标准疗法，所向披靡，花了30亿美元以上，未来有望挑战一线，40多万美金一针，医保出大部分，卖到50-100亿美元一年，传奇占一半权益，市值也有望达到800亿美金了，华人之光。但是，如果2017年没有强生跟传奇生物合作推国际临床，会是什么结果？国内现在有十几家做BCMA靶点的和同类产品的，疗效也不差。即使传奇生物西达基奥仑赛最后获批，就是卖100万人民币，医保也不报，而成本就要70万，结果会怎么样？估计也就值几十亿市值，甚至已经黄了，破产了。”
为何会是完全不一样的结果？
不能以简单以CAR-T太贵来掩盖问题。药明巨诺瑞基奥仑赛2021年商业化初期，单人份CAR-T生产成本约70万元，2022年单人份CAR-T生产成本降至约60万元，加上研发、销售、管理费用，其实是严重亏损的。
你们还质疑资本吗？资本在CAR-T上确实是做慈善。如果利益导向机制是无法盈利，那么创新将难以为继。
出海可以打开销售天花板，但我们的创新药企研发的BIC或FIC药物，以满足海外未满足的临床需求为第一要务，或者说让海外患者独享或先用，这在履行社会责任上是欠妥的。
创新的土壤需要系统性改善。
医保支付的天花板是多少？
现在医保目录中近3000个药品，医保基金最高支付额为30万元。2021年医保谈判结束后，测算专家组组长表示：“不能再高，否则，医保基金就难以承受了。”
由于支付环境差异，美中药物经济学存在一个换算比例，约为1/7。
CAR-T疗法在美国的定价，诺华Kymriah为47.5万美元、吉利德Yescarta为37.3万美元，CAR-T疗法在中国的定价进入47.5万~37.3万人民币区间，才能达到一个各方可以接受的均衡价位。
CAR-T疗法的效果是如此惊艳，应该惠及更多人。截至2022年7月，上海瑞金医院有超过30位患者接受复星凯特CAR-T治疗，其中22位患者已完成首次疗效评估，客观缓解率（ORR）高达95.5%，完全缓解率（CR）高达68.1%，即其中有15位患者获得完全缓解。
在前沿疗法成本中短期无法降到可及性范围内的情况下，支付环境应该主动改善，探索医保报销与商业保险的组合支付方式。
惠民保也需要迭代升级。据《2023惠民保健康发展十问十答报告》，2022年全国惠民保平均参保率19.3%，参保程度较低，主要在于居民过去1-2年的参保体验效果不佳，尤其健康人群对投保的获得感较为缺乏。
据国泰君安统计，从部分披露理赔报告的惠民保产品来看，2021年杭州西湖益联保赔付率76.9%、广州穗岁康赔付率70.6%、湖南爱民保一期赔付率41.2%，整体赔付水平低于政府让利于民初衷下90%以上赔付的目标，预计主要为免赔门槛较高、保险责任不足影响。
惠民保可通过降低免赔额和提升保障责任来优化客户的承保体验。2023版沪惠保进行有益探索，免赔额由2万元下降至1.6万元，连续2年参保且未发生理赔用户优待免赔额降至1.4元，国内特药赔付种类由25种增加至36种，覆盖28种病症，并将所有药品报销范围扩大至药监部门批准的最新全部适应症。
海外大厂会主动避免在同靶点药物上扎堆，主流竞争格局为3家左右，但国内总是一拥而上把热门靶点干到过剩。内卷无法避免，但可以减轻。CDE在2021年7月、2022年6月先后出台提升审评标准的文件，近期上市公司创新药III期临床终点标准也有相应提升，应解读为积极效应。
审评标准提升有助于行业供给侧出清，避免过度内卷带来的恶性竞争，利好自研能力强、管线差异化、研发进度靠前的Biotech。
创新药出海固然可喜，但开展国际多中心临床头对头挑战现有一线标准疗法，研发支出动辄10亿美元以上，成功者暂时只是个案。希望通过本土的哺育，为生物医药战略性新兴产业助力，诞生更多的传奇生物。