漏洞的總和：荷蘭火車出軌案，調查一年後為何「查無事故原因」？

发生在2023年4月4日深夜的福尔斯霍滕出轨事故，是荷兰罕见的铁路致命事故。 图／路透社

编按：荷兰堪称欧盟的铁路优等生，其铁道在营运面以及设备规格一直保持高水准，但2023年4月荷兰国铁公司（NS）的一起死亡出轨事故，震惊了荷兰公众。经过一年多的调查，荷兰安全委员会才终于公布了调查报告——然而，对于最受注目的事故原因，报告中却仅以一句话带过：「荷兰安全委员会始终无法确定事故的直接原因。」为何无法确定原因？这句话代表调查单位未尽职责吗？这份报告应该如何解读？

▌前情提要：〈铁路优等生的黑暗日：荷兰火车出轨案，起重机卡轨的人为酿祸？〉

▌前情提要：〈铁路优等生的黑暗日：荷兰火车出轨案，起重机卡轨的人为酿祸？〉

2023年4月4日深夜，荷兰福尔斯霍滕（Voorschoten）发生一起列车冲撞出轨的重大事故，该事故造成1死30余人轻重伤，事故发生后，这条联络首都阿姆斯特丹、莱顿、以及海牙等重要城市的繁忙路线，让荷兰基础设施总管机构ProRail花了将近一个月的时间整理才能完全恢复正常营运，影响当地的轨道运输甚钜。

由于荷兰铁道安全纪录一向在欧洲国家甚至是世界轨道业中名列前茅，因此这起事故也被当局视为荷兰铁道的黑暗日而受到重视，历经一年多以来的调查，荷兰安全委员会（OVV）于今年5月15日正式公布了调查报告。

福尔斯霍滕出轨事故之后，紧急服务人员清理轨道上的残骸。 图／路透社

▌事故经过还原与无法确定的直接原因

报告首先确认了事故的经过：2023年4月4日凌晨，福尔斯霍滕车站与德温克（De Vink）车站间的路段正在进行抽换钢轨的定期维护工作，该处共有4条轨道（四线），当时由于施工需求，其中两线已事先办理临时封锁并由Prorail长期合作承包商（BAM）人员和机具进驻作业，而另外两线则是保持铁路行车营运使用。

事故发生的第一时间点在凌晨3点23分，施工单位的工程车因不明原因出现在供火车行驶的两线道之一的路线上，此时一列货运列车（上行）迎面撞上，工程车的操作人员在这次碰撞中当场不幸身亡，同时货运列车司机也不幸受伤。

由于此次碰撞，工程车残骸散落在相邻的轨道上，又遭随后（约在3点27分）通过的对向客运列车（下行）高速撞上，第二次冲撞造成客运列车严重出轨并有部份车厢掉落路旁田野，客运列车上28名乘客、1名车厢服务人员和司机员分别受到轻重伤。以上是这起事故的大致样貌。

OVV的调查报告列出两项核心问题：

2. 在列车维持运行的情况下，在规划和实施临轨工程时如何考量作业安全和铁路行车安全？负责的铁路部门和检查机构该如何监控？

针对第一个核心问题，OVV在报告中只以一句话简单回答：「荷兰安全委员会始终无法确定事故的直接原因。」此外再无其他交待或是资料补充，这是怎么回事呢？是OVV在摆烂或是刻意隐匿吗？

事故发生地点共有4条轨道，原本当中2条在事故发生时已经封锁进行定期维护工作，冲撞造成客运列车严重出轨并有部份车厢掉落路旁田野。 图／路透社

这个令人诧异的答案必须从OVV的性质来探讨。目前，欧洲国家对于发生重大事故或灾害时（公共运输或工业生产）的惯例作法，一般会启动的调查程序主要有行政调查、司法调查以及专业领域的事故分析调查等。

行政调查例如劳安部门的劳动内容审查、监理单位对营运单位的执业审查、或是消防单位对于事故现场的灾害鉴识与救伤统计等等，而司法调查就是由检察部门会同警方就相关人之法律适法性与刑事诉罪的法务调查，至于OVV代表的就是第三方的专业事故分析，既有别于以提供行政管理资讯为主的行政调查，也非司法调查以「找出凶手」为主轴的取向，专业事故调查的职责在于依据所有可能资料、现场证据以及该领域的专业运作内容来还原事故的始末，并且找出可能导致事故的种种条件。

虽然各类调查各自有其职掌与范畴，但是各方的调查意见又通常是彼此之间重要的参考资料，尤其像OVV所代表的专业领域见解，就非常有可能影响司法调查的侦办方向。

如果仅用臆测方式推导结论，可能导致当事人长期的司法缠讼，以本次事故为例，透过长期的调查与资料分析，OVV可以确知的是，事故发生的症结在于工程车在不正确的时机出现在不正确的地点，但是没有任何证据可以说明工程车是误闯还是故意、是操作员个人的行动还是其他人的指令、或是其他任何可能性。因此，可以确定的事实是——工程车侵入了路线，但是「为何」却是一个无法从事后调查确证的谜团，这就是为什么OVV会说无法确定直接原因的缘故。

在未知的领域中，所有可能性是开放的，也许真有某种直接原因，也或许根本没有，有几分证据，说几分话，这是事故调查部门必须谨守的专业界线。

行政调查与司法调查也呈现相似的结论，根据荷兰检察署于2024年4月份发表的声明，荷兰检察署将不会对这起事故中的任何一方提起刑事诉讼，原因是经过荷兰劳动监察局（NLA）和检警的调查确定，事故当晚的轨道养护工作是按照职业安全法规进行的，工地主任和工程车操作员的沟通中没有发现任何疏失，有确实告知操作员，在跨越轨道前需等候安管人员的通知。然而无法确定的是，为什么尽管有事先告知，但工程车还是提早跨越了轨道。

另一方面，对于工程车的残骸进行检测结果没有发现任何技术上的问题，也没有其他证据显示操作员有身体不适或出于故意而将工程车驶入行车路线，因此，荷兰检察厅将本次事故定调为一起无人涉案的「意外」。

▌多重因素下的不幸

既然无法以单一行为或因素来确证事故因果关系，OVV以结构性的观点来探讨造成这起事故的诸多不利因素，整理重点如下：

一、轨道与工区的空间分界不明确

轨道是专属于列车的路线，而工区则应该是工程团队的「绝对领域」，两者应该是完全划分开来的空间观念，然而轨道工程的情况通常是在仍有火车行驶的状态下一边进行作业。

OVV提到，虽然自2021年以来，发生过几起事件后，ProRail始终规定在施工时，无论施作范围是否涉及跨越轨道，都必须在完全封锁双轨路段的情况下才能进行，然而，以本次事故中的四轨路段为例，列车在轨道养护期间仍可能会继续运行，显示四轨路段沿线的施作风险在制度上并未得到完全解决。

二、工区防御意识过于薄弱

福尔斯霍滕事故显示，工程方对于列车行驶区间与工区的重叠情形、以及对于列车位置的掌握几乎是浑然不觉的，因为防护措施基本上都交付给了NS的行车人员，然而铁路行车人员能够掌握的是列车的状态，实际上无法亲眼看见工区现场状况，也无法完整追踪特定工作地点的个别工作者动态。OVV认为，工程方没有设置坚固且明显可见的物理屏障来防止工作者无意中脱离工作区域，这造成了劳工及其机具与列车接触的风险。

三、安全管制仰赖口头传递造成隐忧

OVV认为，ProRail和承包商目前几乎没有使用任何工具，来辅助现场人员自行确定或查看轨道使用情形。例如行动工作站、手持监控仪等各种科技工具目前已经开发出来，但尚未广泛应用，大部分的安全确认SOP仍然仰赖人力瞭望以及口语传递，当能否跨越轨道的时机取决于层层转传的口头确认，容易引起误解（或没有传达到）的话语就非常容易造成事故。

《荷兰广播联盟》（NOS）的报导也提到过类似问题，据NOS取得的通话纪录指出，BAM的现场安管人员在凌晨3点23分左右询问ProRail行车调度员是否有列车运行空档，以便工程车能够穿越轨道，调度员回复说约10分钟之后可以，而安管人员也明确回答表示会再等待调度员进一步的通话指示，但随后，工程车就出现在了轨道上。

BAM的现场安管人员在凌晨3点23分左右询问ProRail行车调度员是否有列车运行空档，以便工程车能够穿越轨道，调度员回复说约10分钟之后可以，而安管人员也明确回答表示会再等待调度员进一步的通话指示，但随后，工程车就出现在了轨道上。图为撞毁的工程车残骸。 图／路透社

▌对大环境的建言

在回答第二项核心议题时，OVV在16页的调查报告中用了大部分篇幅，语重心长的向荷兰政府负责基础设施与交通政策的「基础建设与水资源管理部」（Ministry of Infrastructure and Water Management，以下简称基建部）提出建言。

调查报告指出，平心而论，各级铁路组织和员工都非常注重安全问题，但是基建部的政策方向对于铁路行车安全与施工作业安全的观念落差，正在侵蚀轨道运输的安全性：

「例如，在进行轨道维护工程时，基建部要求ProRail把维持铁路正常行车作为优先考量，要努力降低客运和货运服务受到工程侵害的成本，基建部把养护工程视为是干扰，而不是把安全与利益划上等号。」

基建部透过ProRail向轨道维护产业以及荷兰国铁公司施压，以确保铁路基础设施的高利用率，这意味着安全性臣服于轨道可用性，但如果要提供一个安全可靠的铁路网络，一定程度的破坏重建与不方便是无可避免的，然而，基建部把政策执行责任交给ProRail，却没有积极监督与指导各种公共利益之间如何相互权衡或整合，政策取向为铁路营运部门带来错误的激励方向，安全议题和事故检讨工作在维持行车利益面前看来都变得相对不重要了。

此外，调查报告认为铁路部门应该从事故中记取教训，大致可以整理为以下几点：

1. 将外包商、现场工程团队与铁路机构间的沟通列入纪录，实现口头沟通纪律，重要的是让沟通途径达成一致，并对施作人员进行相应的培训。安管人员和施作人员之间的安全确认缺乏有效记录，这阻碍了从事故中学习和检讨的机会。

2. 作业安全与铁路安全并重——劳动法规基本上注重的是作业安全，但却忽略了铁路工程的特殊性，认为铁路安全只局限于行车安全的范畴。

RailAlert是一个由基建部责成，由Prorail以及承包商共同出资组成的组织，它在协助工程团队落实职业安全法规方面相当有成效，但是它并不直接参与现场的工程实务，而轨道工程由于多部门共管的缘故反而让横向沟通变得很差，外包商和RailAlert认为在施工时只要注意符合劳动和安全法规就足够，至于火车怎么走，会由NS安排好；而NS则认为只要把列车与轨道资讯告知现场工程人员，这些专业施工的人员就会顾好自己的安全，而结果是由于各自业务与观念不重叠，造成铁路安全的盲区。

3. 报告最后提到虽能够理解夜间作业对于铁路养护工程的必要性，但实际情况证明，随着人们警觉性的降低，出错和沟通不良的机率就会增加，应确保相关机构采取相应措施以降低夜间工作的风险，以及对劳工健康和安全的负面影响。虽然本次事故中操作员没有明显过劳的迹象，但是经调查，工地主管与操作员都有严重超时工作的问题，明显违反荷兰的《工时法》。

调查报告发布之后，OVV主席克里斯（Chris van Dam）总结表示：

ProRail也做出了回应，并表示正在与相关部门进行讨论，以改善铁路工人的安全，并用现代化技术更好地支持他们。

「我们希望让铁路工人能更好地掌控自己的安全。」 ProRail发言人表示。

「荷兰铁路仍是世界上最安全的铁路之一，然而，铁轨上总是有各式各样的状况发生，因此我们必须从中吸取教训，我们建议有关部门在纪录事件和事后分析上投入更多心力，促进产业集体学习，同时革新安全机制。」 图／美联社