印度293死出軌事故調查（上）：安全系統失靈與「跑錯線的火車」
位于印度东部奥里萨省（Odisha）的巴拉索尔（Balasore）于2023年6月2日发生严重铁路事故，该事故涉及印度东南铁路公司（South Eastern Railway）共3列车次的出轨与冲撞。 图／美联社
印度一起造成293人死亡的火车出轨事故震惊国际，事故发生后的第一时间，印度官方便指称事故是人为导致的悲剧，事件以「技术人员疏失」定调，调查报告出炉之后，也将事故原因归咎为维修不善，导致铁路所使用的电子连锁系统发生错误——这起事故是印度21世纪以来最严重的铁路意外，为何本应保障铁路安全、具备防呆机制的系统，竟成为悲剧的导因？
位于印度东部奥里萨省（Odisha）的巴拉索尔（Balasore）于2023年6月2日发生严重铁路事故，该事故涉及印度东南铁路公司（South Eastern Railway）共3列车次的出轨与冲撞。这起事故最终造成293人死亡，约1,200人轻重伤，目前尚有40多具遗体无人认领。
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事故发生当下，印度官方曾立即表示这起事故是「人为因素」所造成，但没有说明是在哪个环节发生的人为错误，当时印度铁道部长维许那（Ashwini Vaishnaw）接受当地媒体采访时表示，「这起意外的发生是因为电子连锁系统的『变化』所导致」，「我们已经找到事故的原因和该为此负责的人」，并且在事故现场记者会宣布将由高层级的专业调查组织来进行事故调查。
这起灾难是印度20多年来伤亡最惨重的铁路事故。 图／美联社
包括隶属于印度民航部（Ministry of Civil Aviation）下的铁路安全委员会（CRS）以及印度中央调查局（CBI）都会各自进行调查，维许那表示在最终调查结果出炉前透露细节「并不合适」。
6月29日左右，CRS已完成报告提交印度铁道部，但是铁道部对外表示，尚不会公布报告内容，以免「影响或干扰」另一个调查机构CBI正在同步进行的调查：「我们将充分审视这两份报告，并对事件进行全面评估后采取一切必要措施。」
虽然官方并未正式公开报告内容，但是印度最大通讯社《Press Trust Of India》（PTI）透过管道取得相关消息，披露CRS的调查结论为「号志和通讯部门（S&T）的技术人员以及行车部门某些值班人员的多重人为疏失所导致的」，并称「这起事故本来完全是有机会避免的」。PTI的报导也获得《路透社》、印度当地媒体如《India Today》、《The Hindu》等引用并确认。本文以下提到的CRS调查报告，亦引用《PTI》所提供之资料。
事故造成293人罹难，图为运送罹难者遗体的人员。 图／美联社
▌号志接错线，火车跑错线
这起事故之所以如此严重，主要是因为这其实不是「一件事故」，而是多层次的复合事故，主要分为两个阶段：
第一阶段为，客运列车进入错误路线而造成直接冲撞出轨：一列从加尔各答（Kolkata）开往清奈（Chennai）12841车次的「科罗曼德快车」（Coromandel Express）于6月2日晚间7时左右因「号志异常」，而进入了巴哈纳加巴扎尔车站（Bahanaga Bazar station）调车与放置停留车用的环状侧线（loop line），原本应该进入正线的科罗曼德快车以时速约127公里的速度冲撞上了当时停留在侧线上的货运列车，造成科罗曼德快车前段车厢（包含机车头）出轨，并至少有3节车厢翻覆在邻线上。
第二阶段的事故是：科罗曼德快车翻覆的车厢，以时速120～130公里上下的速度，撞上了邻线一列几乎同时间从反方向开往豪拉（Howrah）的「豪拉特快车」（Howrah Superfast Express）最后两节车厢，因此又造成豪拉特快车多节车厢出轨。
由于第二阶段的冲撞来自第一阶段的连锁效应，且仅发生在短短数分钟之内，很难透过操作上即时反应而完全避免，因此事故的调查重点在于找出第一阶段事故的成因，也就是：
为何客运列车没有行驶在主正线上，却进入了停留车占用的侧线？
CRS的调查报告确认了事故的来龙去脉：「经过审慎考虑所有呈交的记录、现场的检视观察结果、行车记录器的数据分析，以及整个调查程序中所搜集到的证据与资讯，（我们）得出了结论…这起冲撞事故是由于先前在车站北边，Gooty调车场附近的号志继电器室所进行的号志回路设定、以及在更新第94号平交道遮断杆自动升降装置的施工时，出现的疏失所致。」
事故的调查重点在于找出第一阶段事故的成因，也就是：为何客运列车没有行驶在主正线上，却进入了停留车占用的侧线？ 图／美联社
图／美联社
报告指出，继电器室的号志回路逻辑有重大错误，以及平交道施工损害了电缆设备、轨道电路也是草率安装，「这些疏失导致号志机向12841号列车（科罗曼德快车）显示错误的号志，上行主正线的出发号志机显示绿灯，表示列车可进入该正线，但是切换上行主正线和上行侧环线的17A／B转辙器却被设定为以侧线为定位；这个错误导致12841号列车进入了侧环线，最后与停留的货运列车发生冲撞。」
也就是说，由于号志人员在电子连锁系统（EI）的回路逻辑工程方面，写错了韧体或是接错了线，所以导致号志机显示的号志与实际可行驶的路线并不相符（试着想像一个高速公路的匝道把北上的车子全都引导进了南下的路线）。
至于司机员遵照号志行车，并未超速（该路段主正线速限是时速130公里），只不过这个号志是完全错误的——因此司机员基本上并无疏失（印度铁路局也在事故后第一时间证实此事）。
除了CRS的调查报告以外，CBI也正针对该起事故当中是否存在蓄意犯罪、反社会或恐怖主义活动、以及厘清相关人员与事故之间的罪责关联等，预料应不会有对于事故成因作技术面上的大翻盘结论；据印度媒体报导，目前已有两名号志工程师以及一名技术人员被认为对于EI系统的错误有相关责任并以涉嫌过失杀人罪以及灭证罪遭到逮捕，另有四名铁路人员遭到停职，分别是事故发生当天的值班站长、巴拉索尔地区的监工、号志员以及一名号志与通讯部门的助理工程师。
科罗曼德快车路线自事故后停驶，至6月7日复行。 图／美联社
▌失灵的电子连锁系统
电子连锁系统（Electronic Interlocking System，EI），指的是现代铁路安全系统中的一项核心技术，也是轨道上各种自动化设备最基本的架构。概略来说，电子连锁系统是把轨道上的号志机（决定列车能否开行、以及用何种速度行驶）、转辙器（决定列车行驶的路线）、轨道电路或计轴器（侦测列车的位置）等三个主要行车设备的讯号整合成一个系统，透过写入电脑韧体进行各种设备之间的通讯查核，以确保列车不会重复进入已经有列车的路线或是区间，同时也可以自动化控制各项设备，增加行车的效率。
电子连锁系统主要的运作方式大概是这样子的：当轨道电路或计轴器侦测到某个区间已经有列车存在时，这时候号志机就会显示险阻（红灯）告诉该区间前后的列车以及车站不许进入该区间，另外车站的转辙器也不会扳转、亦不能被手动扳转至进入该区间的方向，以避免列车进入错线。如果前方的区间没有列车存在，那么号志机就会自动显示允许进行的号志（通常是绿灯或黄灯），而转辙器也会自动扳转开通至列车应该行驶的路线上。
透过这三种基本设备的互相侦测与查核，经由电脑演算的电子连锁系统会达成一种自动化的安全防护方式，也就是所谓的「故障自趋安全」（Fail to Safe）原则，因为各种的行车设备互相联动并且彼此牵制，只要其中一个设备的条件不成立，其他的设备也就跟着无法变更，所以设置电子连锁系统最重要的目的，就是让行车设备自动成立安全的行驶条件，如此一来就算是行车人员不小心操作错误，也会因为系统的防呆机制而让操作无法执行。
因此，这次事故中，科罗曼德快车进入错线并非车站或是调度中心的行车人员操作不当，而是号志设备从根本上就发生错误。不过，依印度政府所定调的「人为疏失」酿祸来说，与其说责任在于维修出错，不如更多地回头检视当局对铁路安全的漠视...。
▌下篇接续：〈印度293死出轨事故调查（下）：一味买新火车，宣传胜于安全的失败铁路改革〉
这次事故中，科罗曼德快车进入错线并非车站或是调度中心的行车人员操作不当，而是号志设备从根本上就发生错误。 图／美联社