印度293死出軌事故調查（下）：一味買新火車，宣傳勝於安全的失敗鐵路改革

印度国会议员在293死铁路事故后，沈痛呼吁：「我们呼吁民众不要落入热食餐点供应和新的Vande Bharats列车的话题陷阱之中。确保铁路旅客的安全才是首要之务，政府有责任确保人们安全抵达目的地，而不是一直在炫耀新的车子。」 图／美联社

印度当局针对发生在2023年6月2日、20多年来最严重火车出轨事故进行调查，调查报吿在一个月内出炉，直指事故原因是号志系统从根本上发生错误，本应用来强化安全的电子连锁系统失灵——然而，在事故前早有多个迹象指出电子连锁系统存在问题，若问题被及时处理，这起造成293人死亡的悲剧本可避免。而对多年来大力宣传铁路安全改革的印度政府而言，事故的发生和调查结果，也就不啻是重重的一巴掌。

▌接续上篇：〈印度293死出轨事故调查（上）：安全系统失灵与「跑错线的火车」〉

▌事故有被阻止的机会吗？

隶属于印度民航部（Ministry of Civil Aviation）下的铁路安全委员会（CRS）报告指出，在这次严重事故之前，确实是有一些迹象，「虽然号志施工有误，但如果巴哈纳加巴扎尔车站站方有将17A／B转辙器发生的的重复异常状况通报技术人员，他们本来是可以追踪到17A / B转辙器的El逻辑讯号是错误的」，因此后续调查中也将由CBI查明是否有车站行车人员或是铁路公司的操作流程疏失。

另根据印度当地媒体《Outlook》的报导，早在2023年2月初，差点发生一起和这次奥里萨省几乎一样的事故。当时行车控制系统让一列对号快车转换到货运列车驶来的一条路线上，由于司机员警觉到此事而及时将列车停下，才避过大祸——如果这起事故发生了，那将会是一起严重列车对撞事件。

当时，负责这段差点出事路段的西南铁路（Western Railway）的区经理，在2月9日的内部文件中，提到了这一事件，指出事件表明「系统存在严重缺陷，列车按照正确的号志发车后，控制面盘上的行车路线却还能变更，这已经违背了『连锁』的基本原则。」

在事故前早有多个迹象指出电子连锁系统存在问题，若问题被及时处理，这起造成293人死亡的悲剧本可避免。图为事故罹难者家属指认遗体照片。 图／美联社

对于电子连锁系统故障的问题，CRS的报告中认为，继电器室的维修工作并没有得到车站的轨道电路图或号志连锁图等原始图样，这是一个「导致错误布线的错误步骤」，并补充说，现场的监工修改了电路图，导致在维修之后也没有办法回复原来的电路布线。

调查报告还提到，2022年5月16日，与本次事故列车同属东南铁路公司哈尔格布尔地区（Kharagpur Division）的Bankranayabaz车站也发生过类似事件，原因是接线错误和电缆故障，报告内文指出：

种种迹象显示，各地路线上的电子连锁系统早就已经出现无法正常锁定的问题，但是铁路公司与监理部门并没有积极处理。对此，CRS在调查报告中建议应该尽快启动更新号志电路的布线图、以及相关的技术文件和现场设备的标签辨识。而进行号志更新相关工作应遵循标准作业流程，对所有电路的任何更动都应使用审核过的电路图并在相关主管在场的情况下进行；施工结束后、恢复正常行车之前应配置一个独立的团队来检查和测试修改后的号志系统等相关设备。

图／美联社

▌何谓「人为错误」？

当铁道部长维许那（Ashwini Vaishnaw）将酿祸的「人为」错误，界定在技术人员的施工疏失时，印度国会则有不同的看法，认为人为错误的根源应该来自于铁路公司的管理层与政府高层。

印度联邦议院议员贾伊拉姆（Jairam Ramesh）在个人Twitter披露了CRS的部份报告页面，并且对其做出回应：「这就是我们长期以来一直在说的。在关注Vande Bharat列车（印度政府近年来大力推动的短途半高速列车路线计划）的通车、新型的子弹列车、和专业部门拼拼凑凑的热潮中，莫迪政府在铁路安全的基础设施议题上实际上却是『全面弃守』，因为这些议题不会被拍下照片和成为头条新闻。」

在印度国大党（AICC）总部举行的记者会上，发言人苏普丽亚（Supriya Shrinate）也针对执政的印度人民党（BJP）以及CRS的报告进行了抨击，并表示政府有责任确保铁路行车安全：「我们呼吁民众不要落入热食餐点供应和新的Vande Bharats列车的话题陷阱之中。确保铁路旅客的安全才是首要之务，政府有责任确保人们安全抵达目的地，而不是一直在炫耀新的车子。」并补充道：「政府的所有谎言都在这份报告中一目了然」。

联邦院议员兼草根党发言人德瑞克（Derek O'Brien）表示：「印度的旅客列车被忽视，到现在仍然是移动太平间。在国会里，反对党经常对严重问题发出警讯，并提出建设性的意见，但没有人听，因为公关宣传永远优先于乘客安全。」

人民院议员马尼卡姆（Manickam Tagore）更是大力抨击政府，质疑维许那如何心安理得，因为「他的不作为，杀死了数百名相信自己可以活着回到家的旅客」。

「在关注Vande Bharat列车的通车、新型的子弹列车、和专业部门拼拼凑凑的热潮中，莫迪政府在铁路安全的基础设施议题上实际上却是『全面弃守』，因为这些议题不会被拍下照片和成为头条新闻。」 图／美联社

当印度铁道部将酿祸的「人为」错误，界定在技术人员的施工疏失时，印度国会则有不同的看法。 图／美联社

▌安全改革有对症下药吗？

根据《纽约时报》专栏，印度政府近年来不断大动作宣传铁路安全改革措施，上一个财政年度（2022年），印度政府在该国铁路系统上的支出接近300亿美元，较前一年增长15%。

然而，总预算虽大幅增加，用在基础设施的金额比例却是缩小，印度审计部报告指出，用在铁路轨道相关设施更新的金额不断减少，部份官员甚至没有把预算执行完毕，铁路支出又大多用在一些「非急迫性」的项目上，像是买新的机车、车辆、相关宣传工作，而非将号志系统升级，这导致了过去四年来频繁的铁路事故。

火车出轨始终是印度铁路事故中最大宗的案件，根据印度政府2019到2020年的铁路安全报告书资料显示，出轨占了全部铁路事故的70%，高于前一年度的68%。（其次是火车起火和冲撞，分占事故总数的14%和8%）。

然而基础设施的更新确实是可以达到效果的，近年来印度透过改善号志系统、轨道端基础设施以及消除无人看守的平交道而大幅提高了安全性。根据印度铁道部在世界灾害管理大会（World Congress on Disaster Management）上提交的报告指出，出轨事故在印度有显著的减少，从2011~2021的十年中，平均每年「只有」50多起出轨，在此之前，从1980年到2000年左右，印度平均每年出轨的案件量高达475起。

曾三次担任铁道部长的在野党西孟加拉省省长班纳吉（Mamata Banerjee）表示，列车上没有安装列车自动防护系统，否则事故是可以避免的。这指的是印度自行开发的Kavach系统（相当于其他国家的ATP列车自动防护系统），但是列车自动防护系统也有局限，如果轨道端装置失效，列车端的系统同样没有办法发挥功能。更何况此次印度出轨事故就是在轨道端接错线，电子连锁系统根本没有查核到错误，那么即便有安装车上系统，其实也无法防止进路错误。

当硬体设备系统不稳定时，能够填补所有细节并且平衡系统问题的就会是铁道从业人员了。

联邦院议员比诺伊（Binoy Viswam）投书当地媒体，表示他多年来不断在国会内外对政府提出建言，以及多次去函铁道部长，要求政府重视铁路安全以及Vande Bharat等豪华列车通车后造成的迁徙正义以及贫富差距等问题，但是都在政治派别的习惯性反对下遭到漠视。

比诺伊提到：「莫迪政府对新自由主义、私有化和裙带资本主义的依赖造成了我国安全相关职务的巨大短缺。铁路也不例外。截至2023年1月的资料显示，有多达30多万个公部门约聘职缺。这些空缺包含负责安全、维护和工程的职位，光是在中央区铁路（Central Railway），28,650个缺额中就有14,203个员额属于安全职类。」

在事故前早有多个迹象指出电子连锁系统存在问题，若问题被及时处理，这起造成293人死亡的悲剧本可避免。 图／美联社

印度东部奥里萨省（Odisha）的巴拉索尔（Balasore）6月2日铁路事故，造成293人罹难，图为出轨翻覆的列车残骸。 图／美联社

前铁路工程师、退休铁路号志工程师协会（IRSE）行政官员维尔马 （Alok Kumar Verma） 表示：「适当的检查、维修以及细致的列车控制等基本工作至关重要…所有相关现场人员都应该获得足够的封锁维护时间和后勤支援，例如材料和人力的准确运送，故障诊断和维修的技术支援，值班站长、司机员、保全、道班工、号志人员等都应该得到足够的休息」。

维尔马补充，设施维护不足问题的根本原因是「关键路线的严重壅塞」，「这个问题会造成列车误点、行车顺序混乱等连锁反应，还有升级各种技术和提供良好的工具也同样重要。」

印度媒体《The Hindu》于5月31日一篇颇具先见之明的报导指出，铁路当局担忧事故率上升，已要求铁路公司的高层主管「严格评估工作人员的工时，特别是东岸铁路和东南、中央铁路，并应紧急作出修正」，而6月奥里萨的出轨事故正是发生在东岸铁路的繁忙区域。

铁路系统，尤其是事故，长期以来一直影响着印度政治人物的命运——铁道部长一直是最抢手的内阁职位之一，因为它在工商界非常具有影响力（因手上大笔的基础设施预算），当印度朝野政治人物都仍然把铁路安全问题聚焦在一般设备的采购上，「人」在铁路系统中的重要性似乎还是未被注意到。

缺乏对于从业人员的制度协助与设备辅助的思维，以及铁路基础设施的持续落后，或许就是为何印度政府虽然已经透过改善部份基础设施而大幅降低事故发生，却还是避免不了这一场严重悲惨事故的原因；尽管现任印度政府确实有将铁路安全放在自己的政策宣示中，但此次事故的发生，似乎都在提醒印度政府和关注这起事故的所有人，或许还是有一些重要的环节被忽略了。

当印度朝野政治人物都仍然把铁路安全问题聚焦在一般设备的采购上，「人」在铁路系统中的重要性似乎还是未被注意到。 图／美联社