太鲁阁号事故49死调查报告出炉 6大缺失台铁无法卸责

太鲁阁号事故，运安会揭工地管理6项缺失。（资料照）

今年清明连假期间，违规施工的大货车滑落轨道造成台铁太鲁阁号重大事故，讽刺的是，该项工程恰恰是负责台铁的边坡安全防护设施工程。运安会今（23）日公布278页事实资料报告，特别以8页的篇幅将「工地安全」单独列出一小节出来，并列出6项缺失。

第一，门禁及时间管制阙如。运安会指出，东新营造即便4度展延工期，但东新营造、联合大地提送的计划书、日志等皆未提到门禁及时间管制。台铁局工程施工稽核小组去年2次稽核纪录虽也列出缺失，但也没看到有改善成果及处理方式的说明文件。

第二，施工人员缺乏训练及现场管制。根据施工日志，东新营造的「劳工进出场管制表」没有登记新进人员，且并非2年前完成教育训练的那一批人员。台铁去年稽核纪录也发现工地进出管理松散，连入场签名簿都没有。

第三，现场施工申请及通报有问题。台铁去年11月就要求今年连假期间一律停工；今年清明连假前夕联合大地也要求东新营造停工，甚至4月1日东新营造与联合大地共同派员检查设施，检查结果全部填「合格」。但最后李义祥与1名移工仍于肇事当天进入工地，且现场另有4名工人正在施工。

第四，重型机具管制不足。根据台铁局工务处去年稽核纪录，东新营造并没有吊挂人员证照，也没有作业前自主安全检查纪录。台铁局劳安室去年6月查核该工程工地安全时，也发现挖土机被违规拿来起动吊挂机具，安全性不足。

第五，围篱或现场防护设施不足。根据台铁与东新营造的契约细部设计图，事故车辆使用的便道仅于地形测量成果图、总平面图绘出，其他相关设计图均未提及该便道；契约预算书详细表亦未编列施工围篱或其他防护项目费用。

第六，紧急通报处置不足。东新营造其实有借用台铁行调无线电，也就是说有办法通知台铁调车中心「铁轨有障碍物」，还有收据为证；但事故现场仍未作好紧急通报处置。此外现场没有列名台铁邻近车站和综合调度所24小时紧急电话。

运安会表示，本案预计明年4月完成调查报告草案，被媒体问及下一步调查重点？运安会委员李纲表示，希望了解「到底为何会有这种工地文化」。