太鲁阁号事故最终调查出炉！366页报告点名5大政府单位

去年4月2日台铁太鲁阁号重大事故造成49死、213伤。(本报资料照片)

撼动国际的台铁太鲁阁号重大事故，国家运输安全调查委员会去年8月23日已公布调查报告的第一部分「事实资料报告」，今（10）日则公布包括「分析」、「结论」、「改善建议」等后面3个部分的完整最终调查报告，共366页，并提出47项结论、16项改善建议。「改善建议」中有9项针对台铁，其余7项包括交通部、铁道局、内政部营建署以及公共工程委员会等主管单位、监理单位等也一一被点名，包括铁道局未扮演监理角色而竟将95％力气都放在工程，而公共工程委员会也未改善业界「借牌」陋习。

去年4月2日约上午9点28分，台铁一列由树林站开往台东站第408次车太鲁阁号列车，在和仁隧道南口撞及一辆滑落至轨道上的大货车，造成车上498人共49死（含2名司机员）、213伤。运安会今日上午10点发布「0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故」最终调查报告，并同步公布于运安会官网（https：／／www.ttsb.gov.tw／1133／1154／1163／22869／Lpsimplelist）。

「国外媒体说，这是台湾史上最严重的铁路意外！」记者会一开始，运安会主委杨宏智邀请现场媒体一起默哀一分钟。

运安会委员、铁道专业小组召集人李纲说明最终报告中的16项改善建议，包括台铁应加强工程发包投标、工期追加方式、限制站票区域等；交通部应明确区分铁道的监理、工程及营运等单位；铁道局应加强铁道监理；内政部营建署应介接并增加勾稽功能主动示警，以利业主、专案管理及监造厂商审核工地主任资格；公共工程委员会应要防止厂商「借牌」陋习。

李纲表示，台铁未明订临轨道施工安全管理规范，调查发现台铁的安全管理纪录通常不连贯，而是出事了才做纪录，且做了纪录也没在看，交给系统包商扛责。

李纲也严辞批评铁道局并未尽到监理的责任，反而有95％人力都是在做工程：「如果铁道局不负责监理，那请问国家哪个单位要做铁道监理？」运安会在2018年普悠玛号事故时也做了调查报告，到现在18项建议改善事项都还未解除列管，因此希望铁道局能够专心扮演监理角色。

「听到『改善建议』这4个字我心都凉了！」也到记者会现场的太鲁阁号事故罹难家属团体「太鲁阁的眼泪」发言人王薇君不满表示，她不是不信任运安会的调查能力，而是调查完了又如何呢？甚么时候才能是「改善要求」而不仅是「改善建议」呢？否则这次运安会太鲁阁号最终调查报告出炉，跟当时普悠玛 号之后的「台铁总体检」洋洋洒洒144条改善项目有何不同？「然后再等下一次重大事故发生吗？」

运安会主委杨宏智则重申，运安会是独立单位，对重大运输事故的调查，旨在避免运输事故再发生，无权限处分或究责。