太鲁阁号事故最终调查 6异常事件酿悲剧

运安会10日举行「0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故」调查报告发布说明会 ，会前 运安会主委杨宏智（左）与执行长张文环（右）交换意见。（陈怡诚摄）

去年4月2日，一辆于假日违规进入临轨工地的施工车辆滑落到轨道，让疾驶中的列车来不及煞停，而造成49死、213伤的台铁太鲁阁号重大事故。运安会今日发布「0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故」最终调查报告，在分析的环节提出6大异常事件，导致这场「台湾史上最严重的铁路意外」，台铁、交通部、施工包商和监理单位等都脱不了关系。

运安会今日上午10点发布「0402台铁第408次车清水隧道重大铁道事故」最终调查报告，运安会铁道调查组组长林沛达分析，首先为何会有载着废轮胎的大货车在停工期间进入工地？主要是交通部、台铁及专管对运转危害识别、监督与查核不足，加上台铁临轨工程的安全管理规定不足及定义不清，监造商未适当监督，导致无门禁管制人员且门锁故障、无监造巡查、无每日施工通报机制，才会让工地主任违规带移工进入工地置放废轮胎，且违规要4名工人于西正线明隧道内电车线旁绑钢筋且未申请防护。

深入分析，为何要赶在日间无法断电的高风险时段施工，一方面是设计商未依规定规划施工时段，仅追加部分工期，加上施工厂商借牌投标，无法掌握施作程序与工班不足，造成工程延误的赶工压力；另一方面因为施工人员安全训练不足，造成临轨工程的安全意识不足。

第2和第3个异常事件是大货车卸载轮胎后于施工便道转弯处熄火，无法重新启动，以及大货车于施工便道滑落边坡后滚落至东正线轨道。原因是工地主任行车前已知电瓶不佳但未更换，且操作大货车时离合器与油门的操控量未适当匹配，不具挖掘机操作资格的工地主任，违规使用挖掘机借由吊带移动大货车。

进一步分析为何大货车在施工便道会滑落边坡后滚落至东正线轨道？分析指出没有适当维护铺面，且未设置安全护栏，台铁规范仅须设警示带。因为施工便道是斜坡及弯道，且铺面覆盖砂石泥土而非沥青混凝土铺面。

第4个异常事件是，列车为何会在速度123公里时撞击大货车后出轨？分析指出台铁未明文规范提供行调无线电，紧急告示牌、通报流程或紧急连络卡未提供台铁邻近车站电话，因此施工人员未携带行调无线电，未即时联系台铁应变人员。另一方面由于轨道及隧道设计规范未参考国内外设计实务与建议，台铁缺乏轨道异物主动侦测系统，列车司机员未获知轨道有异物下，于目视大货车后紧急紧韧仍不及煞停。

最后一个异常事件是，列车为何会在速度117公里撞及清水隧道北口左侧墙壁？分析指出是因为隧道口缺乏导引强或是结构护栏。