高雄民生醫院「開錯刀」烏龍 竟是主治醫師做了這件事
高雄市立民生医院副院长张科今日上午出面说明。记者潘奕言/摄影
高雄市立民生医院发生离谱「开错刀」乌龙疏失,副院长张科今日上午出面说明,表示这主要是主治医师未按照开刀流程SOP,自己打电话给医护站所致,相关人员亦未确实辨识病患。经开会后决定惩处,主治医师记过2次,传送人员、病房护理师、手术室护理师、麻醉科医师4人记过1次。
对此高雄市议员林智鸿痛批,民生医院送错病患开错刀真是太扯了!这是个典型没有落实手术SOP的错误行为。前议员陈致中表示,这件事实在让人不敢置信、毛骨悚然!民生医院螺丝不只没拴紧,且已掉满一地。
据了解,当时1名年长黄姓男病患因低血压住院,与另一名张姓男病患住同间病房,4日当天张男要做胸腔引流手术,没想到工友却将黄男送入开刀房,护理师要给药时才发现黄男不在病床上,想制止胸腔外科医师,但手术已经完成。
张科表示,这事件发生在4日晚上8点多,正好是白班与夜班交接时候。主要是主治医师未按照SOP,由开刀房护理师打电话给护理站护理师后,进行病患传送。主治医师跳过这个流程直接打电话到护理站,该负最大责任,并导致开刀房、病房、工友作业发生一连串疏失。
之后包括传送人员、病房护理师、手术室护理师、麻醉科医师都未进行病患辨识及确认,导致错误发生。病患辨识最基本的就是看手圈、跟病患本人或家属确认,不过这个病患是低收入户,没有家属,加上中风没办法说法表达,才无法进一步口头确认。
张科说,原本要开刀的病患因胸腔有脓疱,要进行胸腔引流手术,打一个洞插入引流管。主治医师动刀后惊觉不对,发现送错人,护理人员赶紧通报,医院事后也进行调查,通报卫生局。
他表示,目前开错刀的病患平安,身体状况稳定,因为是低收入户没有家属,医院已聘请一名看护来照顾他。事后医院召开病人安全会议,主治医师记过2次,传送人员、病房护理师、手术室护理师、麻醉科医师4人记过1次,相关督导主管责任会再开会讨论处置方式。
林智鸿说,他会要求卫生局依医疗法第108条第1款「医疗机构属医疗业务管理之明显疏失,致造成病患伤亡者。」开处5至50万元罚锾。针对医院与相关人员也应该以医师法第25条移付惩戒,同时针对行政管理疏失之责也要连坐处分。
他建议,为避免人为执行造成错误的情况,应该引入AI等科技来辅助身分辨识,才能避免再次发生错误。
陈致中说,这并非民生医院第一次出包,之前他在议会曾关切过因民生医院评鉴没通过,导致外劳体检业务大停摆,进而影响市库收入上千万元的纰漏,非常离谱。
高雄市立民生医院发生离谱「开错刀」医疗疏失。记者潘奕言/摄影