两名助产士竟让婴儿错失重大生存希望
两名助产士未能为两名身体不适的婴儿寻求紧急护理,致使他们“丧失了重大的生存契机”,正面临职业生涯的终结。
贾斯珀·怀特于 2019 年 6 月去世,玛戈特·鲍特尔于 2020 年 5 月在切尔滕纳姆分娩中心分娩后离世。
助产士黑兹尔·威廉姆斯和丽莎·兰德在这两次分娩时都值班,一项调查发现,她们未能及时将两个婴儿转至新生儿重症监护室。
护理和助产委员会(NMC)小组于周二得出结论,她们有不当行为,其从业资质受到影响。
该小组还发现,这两名助产士后来伪造了与贾斯珀有关的医疗记录。
两名助产士既未出席听证会,也未派代表参加。
这个分娩中心属于格洛斯特郡医院国民保健服务基金会信托的一部分,准许低风险妊娠的妇女在远离繁忙医院之处分娩。
但那儿没有急救设施,要是出现并发症,患者本来应该被转移到车程 30 分钟的格洛斯特郡皇家医院。
贾斯珀出生没几分钟健康状况就恶化了,然而把他转移到格洛斯特的新生儿病房却耽搁了 50 分钟,他出生仅仅 11 个小时后就离世了。
NMC 小组发现,高级助产士威廉姆斯女士没有履行职责,将这一情况升级,好让贾斯珀能被转移到新生儿团队。
该小组还发现,在他去世三天之后,她怂恿兰德女士把描述他病情为“差”的医疗记录改成“好”,而且她还在他的记录里添加了额外的条目。
三位小组成员发现,兰德女士不仅未能将贾斯珀的病情上报给新生儿团队,还蓄意误导任何阅读医疗记录的人。
11 个月后,劳拉·鲍特尔于 2020 年 5 月在分娩期间两次出血,然而尽管她反复请求转院,却未能实现。
她的女儿玛戈特出生时就没有呼吸,被紧急送往医院,然而三天后还是离世了。
NMC 小组发现,威廉姆斯女士没有按照鲍特尔女士的要求将其转至产科护理,并且在婴儿转院时,她也没有把玛戈特心率下降的情况告知接收医院。
小组还发现,威廉姆斯女士在该部门营造出了不良文化,未把严重事件的经验教训传递给同事,致使患者受到伤害或被忽视。
该小组的结论是,兰德女士知道鲍特尔女士不适合由助产士主导的护理,但没有安排她转院。
此外,还发现,她记录了羊水中有血迹和产妇体温过低的情况,但后来不诚实地宣称这些记录不准确。
兰德女士后来在没有临床依据的情况下向鲍特尔女士发送了 WhatsApp 消息,该小组认为这违反了职业界限。
小组主席德里克·麦克福尔(Derek McFaull)说道,威廉姆斯女士和兰德女士未能维护其职业标准,未能将患者视为个体对待,也未能履行诚实的职责。
他接着补充道,她们的行为导致贾斯珀和玛戈特“失去了重要的生存机会”。
他说,他们曾试图以“不准确或不诚实的记录留存”来掩盖自身的行为,并且“由于工作人员未及时更新知识,患者受到伤害的风险增大了”。
麦克福尔先生称,不管是威廉姆斯女士还是兰德女士,均未展现出“洞察力或悔意”,也不了解自身行为对患者及其家属造成的影响。
他表示,这两人未来都有再次做出此类行为的可能。
该小组定在周三决定这两名助产士应承受何种制裁。