年支付总金额74亿！ 国常会提及用好商保政策助推创新药发展 将带来何种利好

财联社7月5日讯（记者 王宏）今日国务院常务会议审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》（以下简称“方案”），其中提到统筹用好商业保险等政策，合力助推创新药突破发展。业内人士表示，作为顶层设计，《方案》对创新药械、商业健康险，商业保险资金投资等都是重大利好。

建立多元化支付机制对解决先进医疗和创新药械“最后一公里”至关重要。除了医保和自费，商业保险成为医疗支付方可有效降低家庭医疗健康负担。数据显示，2023年商业健康险对创新药的支付总额为74亿，占创新药市场规模的5.3%。当前多地均发布了创新多元支付机制促进创新药发展的相关政策，保险行业协会也牵头启动了商保目录研究，规范创新药纳入。专家建议该目录需尽快落地，预计《方案》也将鼓励药企与商业保险密切合作。

多种商业健康险为创新药提供保障

会议指出，发展创新药关系医药产业发展，关系人民健康福祉。要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。要调动各方面科技创新资源，强化新药创制基础研究，夯实我国创新药发展根基。

数据显示，2022年全国医疗支出为5.11万亿元，其中个人卫生支出占比45%，基本医保基金支出占比48%，商业健康险支出占比7%。业内人士表示，我国医保制度中个人卫生支付占比较大，因此建立多元化支付机制减轻老百姓个人医疗负担具有重要意义。

国家也支持建立多层次医疗保障体系。《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“力争到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”的明确目标。《关于印发深化医疗卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》指出，“发展商业医疗保险，重点覆盖基本医保不予支付的费用”。

“随着科技的迅猛发展，中国生物医药技术的进步带来了众多先进医疗技术和创新器械的上市，而如何将这些成果快速惠及至中国家庭，已成为行业共同关注的焦点”，镁信健康科技集团创始人张小栋对财联社记者表示，中国社会的老龄化为医疗医药与保险产业带来了巨大的发展机遇和挑战。构建多元支付体系对于提高中国家庭的医疗健康保障至关重要。

张小栋还认为，多元支付机制的建立对于解决先进医疗和创新药械的“最后一公里”问题至关重要。在这个过程中，通过与专业服务平台合作，商业保险公司能够提供一体化的医疗健康服务方案。此外，多元支付机制的引入为中国家庭在医疗健康支出方面提供了新选择，除了医保和自费，商业保险成为医疗行业的支付方，是降低家庭医疗健康负担的有效途径。

根据梳理，多种形态的商业健康险都为创新药提供保障。医疗保险为补偿型保障，为创新药提供直接支付；而疾病保险为定额给付保障，为创新药提供间接支付。部分惠民保产品保障范围突破了医保目录限制，且部分设置高值自费药品责任，两者都实现了对创新药的直接支付。此外，近年来兴起的特药险、癌症医疗费用保险、癌症复发险、慢病险等也对创新药支付起到一定作用。

对惠民保发展或将带来积极作用

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对财联社记者表示，预计文件将鼓励药企与商保进行密切合作，针对特殊病开发新特药专项医疗保险。同时对各地惠民保的发展也会带来积极的促进作用。

2023年创新药市场规模约1400亿元。据中再寿险、BCG和镁信健康测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%，其中对肿瘤药的支付约占市场规模的9%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。

惠民保是对创新药支付贡献较大的商业健康险产品形态。据上述机构测算，2023年商业健康险整体74亿的创新药支付规模中，惠民保的支付贡献约21%，医疗险支付贡献约30%，疾病险的支付贡献约49%（间接支付为主）。

数据还显示，截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任。国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。自2021年起，罕见病药物的纳入也逐渐普及，3年间超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。近年来，海南博鳌、港澳药械通等相关政策的实施推动内地未上市的海外药也逐步纳入惠民保。

“《方案》是国家的顶层设计，从今天传递的信息看，对创新药械、商业健康险，商业保险资金投资等都是重大利好。对于商业健康险中的普惠保险也是重大利好，”对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对财联社记者表示。

商保目录需尽快落地，险企可加强与药企合作

据财联社记者梳理，对于创新多元支付机制促进创新药发展，包括北京、上海、广州在内的一线城市均已发布相关政策。

《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》提到推动创新药械多元支付机制形成；《北京市支持创新医药高质量发展若干举措（2024年）》提到努力拓展创新医药支付渠道；《广州医保支付创新医药发展若干措施》提出拓展创新医药支付渠道。

支持创新药发展金融政策也有相关发布。《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》中提出，“探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录”。保险行业协会还牵头启动了商保目录研究，规范创新药纳入，并发布了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告，还初步制定了第一阶段试点方案。

但BCG指出，商业健康险要成为创新药更主要的支付支柱，还有很多挑战要克服。比如商保产品创新药保障供给有待扩充；特药责任净费相对有限，对创新药保障资源倾斜程度有待加强；医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足；医药企业对商保的需求与现有供给不足。

站在保险角度，朱铭来建议，未来金融监管部门应该通过行业协会尽快将创新药的基本目录确定下来。商业健康险目录不像基本医保目录是强制性的，商业保险的创新药目录可以发挥市场化机制作用，提供公平竞争、谈判的机制，为未来行业共同发展创造良好的条件。