我国首个基本医保参保长效机制正式公布，湖南参保人面临这些变化

日前，《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》 （以下简称《意见》）公布，以国家名义对基本医保参保的激励和约束等方面作出规定。

建立居民医保大病激励机制、以“等待期”约束参保行为、放宽职工医疗个人账户共济范围……将给湖南参保人带来怎样的改变？8月6日，湖南省医保局进行解析。

奖励机制：报销额度最多可提高至48万元

《意见》要求，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。湖南省医保局相关工作人员提醒，奖励机制明确了只适用于居民医保，不适用职工医保。

结合湖南医保政策，可以从三个方面来理解。

报销总额最多可提高8万元

《意见》明确，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

符合条件的湖南参保居民，连续参保、零报销每次增加报销额度均为1000元以上，目前湖南居民医保大病保险封顶线为40万元，累计提高报销额度最高为8万元（40万×20%），即大病保险封顶线叠加奖励额度后最高可达48万元。

举例来说，从2025算起参保人张三（化名）连续第10年参加居民医保，且第7、8、9年连续3年没有报销过，以每次提高大病保险封顶线额度1000元的最低标准计算，第10年张三获得连续参保奖励额度为（10-4）×1000=6000元，获得零报销奖励额度为3×1000=3000元，该年张三的大病保险封顶线为409000元。

零报销奖励额度使用则清零

值得注意的是，零报销奖励额度一旦使用将被清零。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度将清零。

例如，张三连续参保第10年使用了医保报销，根据医保报销情况的不同，大病保险封顶线也不同，具体分为两种情况。

一是使用的医保报销没有超过大病保险原封顶线40万元，包括普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病、双通道药品、住院、产检补助、生育补助等。只影响获得次年的零报销奖励额度，不影响原先积累的连续参保奖励额度6000元和零报销奖励额度3000元。张三第11年参保的大病保险封顶线为41万元。

二是使用的医保报销涉及了奖励额度，无论张三大病保险报销是400001元还是409000元，第11年参保的零报销奖励额度3000元都将清零，但连续参保奖励额度6000元不受影响，则张三第11年参保的大病保险封顶线为407000元。

连续参保奖励额度终身有用

对于断保之后再次参保的，连续参保年数可重新计算。也就是说连续参保奖励额度终生有用，不因医保报销、中断参保而清零。

例如张三第10年参保有报销且使用了奖励额度，第11年中断参保，则连续参保年数重新计算，但前期积累的连续参保奖励额度6000元仍保留。张三第12年再次参保时，大病保险的封顶线为406000元。

约束机制：固定等待期和变动等待期如何理解

对于参保人的约束措施方面，《意见》设置了两个“等待期”——固定等待期和变动等待期。

湖南省医保局相关工作人员介绍，城乡居民基本医疗保险待遇等待期，指参保缴费后规定期间内，即使参保人产生医疗费用，也无法享受医保待遇，需要等待一段时间才能使用医保报销，这段时间就是医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生医保范围以内的医疗费用，医保无法报销，需要参保人自己承担。

《意见》指出，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。

该项规定同样只适用于居民医保。具体如何理解，湖南省医保局相关工作人员举例说明：李四（化名）未在2024年9月至12月的集中参保期缴纳2025年居民医保费用，如有补缴期，补缴后有3个月的固定等待期。这与湖南2024年居民医保补缴期设置的等待期30天相比，延长了两倍。

若因个人原因，李四连续6年未参保，再次参保的待遇等待期为3个月固定等待期+（断保年份6-1）变动等待期=8个月，参保后需等8个月才能享受看病就医报销的医保待遇，8个月期间发生的医疗费用将不予报销。

李四可以通过补缴来修复变动等待期，若补缴2年的个人缴费标准，则等待期缩短为6个月。要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。

放宽职工医疗个人账户共济范围

国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，扩大职工医保个人账户使用范围，将原来只能由职工个人使用，扩展为可以共济给家庭成员使用。

湖南家庭共济有两个前提条件：一是共济的家庭成员仅限于父母、配偶和子女，不包含配偶的父母或其他亲属。

此次，《意见》进一步优化了原本的个人账户共济政策，将共济范围进一步扩大到近亲属，共济地域进一步扩大。

湖南具体如何扩大职工医疗个人账户共济范围？8月6日，记者从湖南省医保局了解到，目前还在制定相关细则，近日该局将出台具体细则，公布共济账户扩大范围。

据了解，目前河北省、陕西省已经公布扩大共济账户的范围，8月2日起，将职工医保个人账户共济范围由直系亲属（父母、配偶、子女）扩大至近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。

延伸：不得强制学生购买商业险

《意见》提出，教育部门积极配合医保部门，加强工作协同与数据共享，不断提高学生基本医保参保水平，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。

对此，湖南省医保局相关工作人员表示，部分学校或老师在校园推行“学平险”的力度很大，变相增加了家长的负担。

湖南省医保局表示，《意见》发布后，希望强制或变相强制学生购买商业保险产品等情况能从根本上得到解决。

来源：新湖南

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