医院用药为何频现药物或剂量错误？信息技术来解析

每次您在医院开药方时，电脑都会向您的医生提示药物的适用性及其剂量。

每次卫生专业人员在电脑上更新患者记录时，都需要在正确的位置填写恰当的信息，或者从下拉菜单中选取一个选项。

但正如越来越多的研究显示，这些电子系统并非完美无缺。

我们的新研究呈现了这些与技术相关的错误的发生频率，以及它们对患者安全的影响。这些错误通常是由编程错误或设计欠佳导致的，与使用该系统的卫生工作者关系不大。

我们的团队在一家大型都市医院审查了超过 35000 份药物订单，旨在了解与技术相关的错误的发生频率。

我们专注于通过基于计算机的系统开药或订购药物时所出现的错误。在许多医院，这些系统已取代了过去挂在患者病床尾端的剪贴板。

我们的研究表明，多达三分之一的药物错误与技术相关。也就是说，电子医疗系统的设计或功能导致了错误的产生。

我们还通过对三个时间点的错误率进行审查，来探究与技术相关的错误是如何随时间变化的

我们原本可能期望，随着卫生专业人员对系统愈发熟悉，与技术相关的错误会随着时间的推移而减少

在我们的研究里，系统投入使用四年后的与技术相关的错误率和第一年使用时相同

错误可能由多种原因导致

处方者可能会面对一长串药物可能的剂量选项，一不小心就选择了错误的选项

这可能会致使剂量低于或者高于预期剂量

在我们的研究当中，我们发现高风险药物常常与技术相关的错误有关联

在患者护理过程中使用计算机的任何时候，都有可能出现与技术相关的错误

在美国有一个案例，涉及一名护士获取并使用了错误的药物。

由于设计不佳，该配药柜允许护士仅输入两个字母就能搜索药物。良好的设计不会仅输入两个字母就显示任何药物选项。

护士为患者选择并使用了错误的药物，导致患者心脏骤停，护士面临刑事审判。

自动配药柜在澳大利亚的医院中越来越多地被推广。

今年早些时候，我们听说了南澳大利亚电子病历系统中的一个错误。这错误地计算了超过 1700 名孕妇的预产期，可能导致过早引产。

我们为卫生系统制作了一系列安全公告，描述并解决了我们在研究过程中发现的或系统中其他工作人员引起我们注意的系统设计不良的具体示例。

这些包括一个下拉菜单，允许通过脊柱注射来开一种药。如果以这种方式使用，这种特殊的药物将是致命的。

另一个展示了一个内置计算器，它根据设定的规则对药物剂量进行向上或向下的舍入。但这可能会导致非常年幼或体重较轻的儿童剂量不正确。

对于每个示例，我们都给出了优化系统的建议。然后，组织可以使用这些具体示例来测试其系统并采取行动。

随着我们医院和卫生服务中数字化程度的提高，与技术相关的错误风险随之增加。甚至在我们谈论卫生系统中使用的人工智能的潜在错误之前就是如此。

我们并不是呼吁回到纸质记录。但在我们致力于完成使基于计算机的系统安全这一任务之前，我们永远无法充分受益于数字系统在医疗保健中可能带来的巨大潜力。

系统需要不断监测和更新，以使它们使用起来更方便、更安全，并防止问题变得灾难性。

健康信息技术的经理和开发人员需要知晓错误，并能辨别系统设计何时不够理想。

由于临床医生往往最先留意到问题，所以应当有相关机制，在与技术相关的错误的系统数据支持下，迅速对他们的担忧进行调查和处理。