第45章 水气病脉证并治第十四 (2)

16问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气,令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。

讲解:寸口脉沉紧,沉为水,紧为寒,寒水结在关元,开始时轻微,加之年轻气盛故不察觉。待年事稍长,营卫不谐阳衰阴进,则寒结扰动,发病类似奔豚:气上冲胸,胸中疼痛,胁下急痛,喉咽塞噎如有炙肉阻结,医者误以为里有留饮而大下之,下后气冲不减,复误吐而重伤津液,津伤则虚,胃燥则烦,咽干欲饮水,胃虚而里有寒饮,则小便不利,水谷不生,面目手足俱肿。医者又以葶苈丸即葶苈大枣泻肺汤为丸下其水气,当时稍有缓解,但胃气过虚,饮食过度则肿复如前,气上攻冲则胸胁苦满,状若奔豚,水与气同上则面目浮肿,咳喘气逆,此时当治其气上冲,再治其咳喘,最后治结在关元之寒饮,以先治新病,后治宿疾。本节文字冗长,四六文体,非仲景之风。

17风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

【防己黄芪汤】

防己一两,黄芪一两一分,白术三分,甘草(炙)半两。

右剉,每服五钱匕,生姜四片,枣一枚,水盏半,煎取八分,去滓,温服,良久再服。

讲解:本条“腹痛者加芍药”恐为后人加入,当去。汗出恶风为表虚不固,身重为多湿。与水多之肿有别,脉浮为湿邪在表,治以实表为法,防己黄芪汤主之。

本方为桂枝汤去桂枝、芍药,加防己、黄芪、白术而成。无表邪则去桂,津液未伤则去芍药,黄芪、甘草、生姜、大枣四药相伍,补中健胃而外以实表,另以白术、防己祛水。本条虽以症状相似而言风水,但据方义而言,并非发汗之剂,属皮水之列。

18风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

【越婢汤】

麻黄六两,石膏半斤,生姜三两,大枣十五枚,甘草二两。

右五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮。风水加术四两。(《古今录验》)

讲解:风水,除有一身俱肿之水气,脉浮恶风之表证,尚有里热迫汗连续外出,但又非阳明之蒸蒸发热、濈然汗出,不渴为风水可汗之征,故与越婢汤解表利水而清里热,方后加减为后人添入。

19皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

【防己茯苓汤】

防己三两,黄芪三两,桂枝三两,茯苓六两,甘草二两。

右五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

讲解:皮水,水在皮肤中,故四肢肿,若四肢微微动摇,为水气相击上冲之象,防己茯苓汤主之。

方中桂枝、甘草平冲,大量茯苓祛水,三者相伍,可以治疗四肢瞤动,防己、茯苓利水,黄芪实其络脉之虚,既可逐水外出,又可防其病复。

20里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。

【越婢加术汤】

(方见上,于内加白术四两,又见脚气中)

【甘草麻黄汤】

甘草二两,麻黄四两。

右二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服,慎风寒。

讲解:里水,为由小便不利而引起之水气病,当利其小便,越婢加术汤主之,前文已经论述,但甘草麻黄汤似非治里水之剂,里水不利小便,仅发其汗,非其治也。此方或可用于无汗而喘,其症急迫之风水为病。

21水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。

【麻黄附子汤】

麻黄三两,甘草二两,附子(炮)一枚。

右三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

【杏子汤】(未见,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤)

讲解:水气病,脉沉小,即脉微细,属少阴病,若脉浮则是太阳病,二者皆属表,均可发为风水,发汗则愈。但仅是虚胀,内无水饮,外无水证者为气病,不可发汗。可发汗者,少阴脉沉者,宜麻黄附子汤;太阳脉浮者,宜杏子汤。杏子汤后世有人认为即麻杏石甘汤,有人认为是甘草麻黄汤加杏子,但均属臆测,而无实据,根据《伤寒论》第39条既言水气为病,又与少阴证相鉴别,且方证相配合理,方中又有杏仁,恐当是大青龙汤。

22厥而皮水者,蒲灰散主之(方见消渴中)。

讲解:厥者为血少,再发皮水,不可发汗,只可利其小便,蒲灰散主之,观方药组成,其证当有热象。

23问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得为之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。

【黄芪芍桂苦酒汤】

黄芪五两,芍药三两,桂枝三两。

右三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也(一方用美酒醴代苦酒)。

讲解:黄汗病,身肿、发热、汗出而渴,状似风水,但汗出色黄,脉沉,为二者不同。汗出入水为黄汗发病原因之一,并非所有黄汗病皆由此来。黄汗病,丧失大量体液以致渴,不可再发其汗,芪芍桂酒汤主之。

方中黄芪补虚,桂枝、芍药和其营卫,苦酒即醋味酸收敛,杜其汗出。服后突然汗止,而心烦,服至六七日可除。

24黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身。即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。

【桂枝加黄芪汤】

桂枝三两,芍药三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚,黄芪二两。

右六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温覆取微汗;若不汗,更服。

讲解:黄汗与历节之区别在于两胫冷热,黄汗为水气病,水寒就下,两胫发冷;历节亦汗出色黄,但其为温热病,两胫当热。黄汗有三大主症:汗出、发热、身肿痛,以下详论之。饭后汗出,入夜盗汗,非有热,为虚劳所致,汗出已,当热去身凉,若反而发热说明精气外泄,邪留于里,正不胜邪,久之伤及血脉,始则瘀血,肌肤甲错,甚则蚀肉腐肌,生为恶疮。若停湿停水而身重,汗出水气随之外泄则身体轻快,黄汗冲气挟水上攻,则身瞤动,胸中痛,水随气上冲则上有汗,下无汗,水气不冲之时,稽留腰间则腰髋无力而疼痛,水气于皮中如有虫爬行,甚者水饮冲气影响胃气则不能食,有水则身重,在表营卫不和则身疼。水困于里则烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤为其正治。

方中桂枝解表去热,黄芪补其表虚,以治黄汗。曾治一女性患者,西医诊为肝硬化,其面黧黑,腰部疼痛行走困难。屡服治肝方药罔效,虽无黄疸,但偶然发现其衣领沾有黄汗,遂与桂枝加黄芪汤,很快康复。黄汗一病,临床少见,但确实存在,至于其终属何病,病因如何,其黄由何而来,尚未可知,有待后人探讨。

25师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转**,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

【桂姜草枣黄辛附子汤】

桂枝三两,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚,麻黄二两,细辛二两,附子(炮)一枚。

右七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

讲解:寸口脉迟涩,迟为有寒,涩者血不足,趺阳脉微而迟,微为胃气虚,迟者为寒,合观寸口脉与趺阳脉为“寒气不足”之象:寒为有寒,气为胃气不足,不足指血不足。寒气不足,血不及四末则手足逆冷,营卫被寒所凝滞则不利,营卫不利,津液内停而为水,寒水相逐症见腹胀、肠鸣、气于腹部转动,终致营卫劳伤虚竭。卫气不行则身冷,血液凝滞则身体疼痛,即是表证,阳前通,阴失阳则恶寒,阴前通,阳失阴则麻痹不仁,此处阴阳即指荣卫,必须阴阳相得,互相配合,使寒水之气得以消散而不凝滞,人体正气正常运行而无痹阻,本句即言治法,与桂枝去芍药加麻辛附子汤对应。实者矢气,虚者遗溺,皆营卫不利,寒水在里所致,名曰气分,与血分相对。其治法既需麻黄附子细辛汤通阳解表,又需以桂枝汤调和营卫,安中养液,因其胃虚,故去寒性之芍药。本方应紧接于“名曰气分”之后,“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作”一句为衍文,属后文枳术汤证,当去之。

26心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

【枳术汤】

枳实七枚,白术二两。

右二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。

讲解:心下坚大如盘,即胃中停水,旋盘为旋制凉粉时所用器具,周边棱角明显,胃中停水而外观边棱明显如旋盘,为水饮所致,枳术汤主之。

方中白术利水,枳实行其气使水随气下。临床上仅是水饮为病,不会边如旋盘,当内有癥结,如肝硬化,才可致此。

附方

【《外台》防己黄芪汤】

治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸(方见风湿中)。

讲解:本条形似风水,但实为皮水。二者脉皆浮,皆有水,区别在于有无表证,本条言但头汗出,表无他病,即知非风水之病。水性就下则下重,腰以下自前阴至腿肿甚,难以屈伸。

第46章 黄疸病脉证并治第十五第24章 辨少阴病脉证并治 (3)第6章 辨太阳病脉证并治中 (2)第5章 辨太阳病脉证并治中 (1)第34章 中风历节病脉证并治第五第10章 辨太阳病脉证并治中 (6)第45章 水气病脉证并治第十四 (2)第40章 五脏风寒积聚病脉证并第34章 中风历节病脉证并治第五第30章 痉湿暍病脉证并治第二 (1)第18章 辨阳明病脉证并治 (3)第5章 辨太阳病脉证并治中 (1)第24章 辨少阴病脉证并治 (3)第10章 辨太阳病脉证并治中 (6)第17章 辨阳明病脉证并治 (2)第40章 五脏风寒积聚病脉证并第7章 辨太阳病脉证并治中 (3)第24章 辨少阴病脉证并治 (3)第52章 妇女妊娠病脉证并治第二十第5章 辨太阳病脉证并治中 (1)第15章 辨太阳病脉证并治下 (5)第25章 辨厥阴病脉证并治 (1)第50章 疮痈肠痈浸淫病脉第47章 惊悸吐衄下血胸满瘀第34章 中风历节病脉证并治第五第8章 辨太阳病脉证并治中 (4)第6章 辨太阳病脉证并治中 (2)第14章 辨太阳病脉证并治下 (4)第35章 血痹虚劳病脉证并治第六第43章 消渴小便利淋病脉第30章 痉湿暍病脉证并治第二 (1)第12章 辨太阳病脉证并治下 (2)第53章 妇人产后病脉证并第1章 辨太阳病脉证并治上 (1)第50章 疮痈肠痈浸淫病脉第54章 妇人杂病脉证并治 (1)第18章 辨阳明病脉证并治 (3)第4章 辨太阳病脉证并治上 (4)第9章 辨太阳病脉证并治中 (5)第48章 呕吐哕下利病脉 (1)第34章 中风历节病脉证并治第五第47章 惊悸吐衄下血胸满瘀第31章 痉湿暍病脉证并治第二 (2)第46章 黄疸病脉证并治第十五第33章 疟病脉证并治第四第50章 疮痈肠痈浸淫病脉第16章 辨阳明病脉证并治 (1)第18章 辨阳明病脉证并治 (3)第29章 脏腑经络先后病脉证第一第24章 辨少阴病脉证并治 (3)第3章 辨太阳病脉证并治上 (3)第33章 疟病脉证并治第四第26章 辨厥阴病脉证并治 (2)第23章 辨少阴病脉证并治 (2)第41章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 (1)第47章 惊悸吐衄下血胸满瘀第54章 妇人杂病脉证并治 (1)第7章 辨太阳病脉证并治中 (3)第3章 辨太阳病脉证并治上 (3)第14章 辨太阳病脉证并治下 (4)第28章 辨阴阳易差后劳复第21章 辨太阴病脉证并治第52章 妇女妊娠病脉证并治第二十第20章 辨少阳病脉证并治第44章 水气病脉证并治第十四 (1)第3章 辨太阳病脉证并治上 (3)第41章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 (1)第40章 五脏风寒积聚病脉证并第41章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 (1)第24章 辨少阴病脉证并治 (3)第23章 辨少阴病脉证并治 (2)第8章 辨太阳病脉证并治中 (4)第16章 辨阳明病脉证并治 (1)第14章 辨太阳病脉证并治下 (4)第9章 辨太阳病脉证并治中 (5)第40章 五脏风寒积聚病脉证并第39章 腹满寒疝宿食病脉证并第54章 妇人杂病脉证并治 (1)第14章 辨太阳病脉证并治下 (4)第46章 黄疸病脉证并治第十五第50章 疮痈肠痈浸淫病脉第28章 辨阴阳易差后劳复第7章 辨太阳病脉证并治中 (3)第28章 辨阴阳易差后劳复第6章 辨太阳病脉证并治中 (2)第2章 辨太阳病脉证并治上 (2)第33章 疟病脉证并治第四第6章 辨太阳病脉证并治中 (2)第26章 辨厥阴病脉证并治 (2)第26章 辨厥阴病脉证并治 (2)第9章 辨太阳病脉证并治中 (5)第22章 辨少阴病脉证并治 (1)第52章 妇女妊娠病脉证并治第二十第11章 辨太阳病脉证并治下 (1)第45章 水气病脉证并治第十四 (2)第14章 辨太阳病脉证并治下 (4)第40章 五脏风寒积聚病脉证并