第46章 黄疸病脉证并治第十五

论二首脉证十四条方七首

1寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。

讲解:寸口脉浮缓,亦太阳中风之脉,浮为在表,中风之缓弱是由于汗出丧失津液所致,但此处脉缓是因于湿痹于里,津液不充于外而来,故缓非中风,四肢苦烦即是《伤寒论》中第278条“手足自温”之互词,为里有热之象,若小便不利,瘀热在里则当发黄。古人认为脾色黄,发黄与其有关。

2趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流**,身体尽黄,名曰谷疸。

讲解:趺阳脉紧数,数为胃热,热可消谷,紧为脾虚有寒,停食不行,食则胀满。再诊寸口脉,尺以候里,浮为风邪,尺浮为邪热伤肾之脉,伤肾之风与脾寒之紧相搏,脾肾俱伤,脾伤则谷气不消,停滞于里则蕴食,纳谷则生热,热向上攻则头眩,食停于胃则胃中苦浊,浊恶之气向下欲从小便而出,但肾伤小便不通,湿停于里,即“阴被其寒”,浊恶之热停于**,湿热相合,而身体尽黄,此黄得于谷气不消,名为“谷疸”。

3额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,**急,小便自利,名曰女劳疸,腹如水状不治。

讲解:古人认为水色黑,肾主水,肾伤则额上黑,微汗出可知表无病,手足中热入夜则发,说明血虚有热,**急结,若小便不利为蓄水,小便自利为有血,此由于房室不节,肾气被伤,瘀血内停所致,名曰“女劳疸”。若发生腹水,肾气被伤而不可利水,故不治。

4心中懊而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。

讲解:嗜酒之人,湿热内蕴,则心中懊而热,湿热在里则不能食,里有湿则时时欲吐,名曰“酒疸”。

5阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

讲解:脉迟为里有寒水,故可知冠以“阳明病”仅是具有阳明病“不恶寒,但恶热,多汗”等外症而已。胃中停食停水,多食则发烦头眩腹满小便不利,有发生谷疸的可能。本病只可利其小便,于寒湿中求之,若误下,腹满如故。

6夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。酒黄疸者,或无热,靖言了了,小腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。

讲解:酒黄疸若小便自利,湿热可泄,则不能发黄,故酒疸必见小便不利,手足发热为其外症,但亦有热象不显之时,“靖言了了”,即语言平和明了而无谵语。腹满为里实之象,湿热向上壅逆则欲吐,里有热则鼻中干燥。若脉浮,病有上越之机,可吐之;脉沉弦,为有里实,可下之。

7酒疸,心中热,欲呕者,吐之愈。酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜虀状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。

讲解:酒疸,心中烦热,温温欲吐,吐之则愈。酒疸脉浮,应当吐之,下之为逆,误下病不解,日久则目青面黑,变为黑疸,心中烦热如食葱蒜,内有瘀血则便黑、皮肤不仁,下伤中气,但仍有上越之象,则脉浮弱,面色虽黑却带黄,可知为酒疸下后所致,非为女劳疸。黑疸与女劳疸均属血性黄疸之列。

8师曰:病黄疸,发热、烦喘、胸满、口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。

讲解:黄疸病,表有热则发热烦喘,里有热则胸满口燥,此为表里俱热之证,因始发病时,医以表证而火劫迫汗,汗不得法,表热与火邪相合,而致表里俱热,外现黄疸,一身尽热,肚热为热在里,但若见黄疸,必从湿而得。

9脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。

讲解:脉沉为在里,渴欲饮水可知里有热,小便不利,热不得越,水不得泄,当发黄疸。

10腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家(舌痿疑作身痿)。

讲解:本条“舌痿黄”当改为“身痿黄”。里实则腹满,躁不得卧,身痿黄而不艳,属黄疸,可下之。

11黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。

讲解:黄疸病,治之十八日可愈,治疗十日以上,当有效。若以法治疗后反剧者为难治,文中十八日乃是经验之谈,无须附会脾旺之说。

12疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治。发于**,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。

讲解:渴为有热,热甚津伤,黄疸难治,不渴为热不甚,津未大伤,黄疸可治。若黄疸湿盛于里则呕,若热盛于外则振寒、发热,此处**阳部,即是里外。

13谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈汤主之。

【茵陈蒿汤】

茵陈蒿六两,栀子十四枚,大黄二两。

右三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤。一宿腹减,黄从小便去也。

讲解:谷疸病发热恶寒,不欲饮食,食而不化,发为头眩,心胸不安即胃中苦浊之意,烦乱呕恶,久久发黄为谷疸,可见谷疸非初得便黄,而是开始类似外感,日久发黄而引起重视,茵陈蒿汤主之。

方中茵陈蒿利小便而解热利湿,栀子解烦热去黄,大黄下实热而去黄,临床若见其他兼证,可选用适当方剂与本方相合,疗效更佳。

14黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。**急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也,腹满者难治,用硝石矾石散主之。

【硝石矾石散】

硝石、矾石(烧)等分。

右二味,为散,以大麦粥汁和服方寸匕,日三服。病随大小便去,小便正黄,大便正黑,是其候也。

讲解:本条言女劳疸证治。黄疸病,日晡所发热类似阳明病,阳明病不恶寒但恶热,而此处反恶寒,可见其虚,此为女劳疸。**胀满急结,少腹硬满,为里有瘀血之象,热在下焦则足下热,身黄额上黑,发为黑疸。腹胀如同里有水饮,便黑时溏为有血,故可知非水而是女劳疸,肾气衰败则腹胀满,难治。腹胀不显者硝石矾石散主之。本证虽“**急,少腹满”,但人不发狂,故不与虫类峻烈之抵当汤。

方中硝石、矾石祛湿祛热,又可稍稍祛瘀,若病人发狂,则可选用抵当汤加大祛瘀之力。方后言其小便黄,大便黑,可见其湿热由小便出,瘀血由大便出。

15酒黄疸,心中懊或热痛,栀子大黄汤主之。

【栀子大黄汤】

栀子十四枚,大黄一两,枳实五枚,豉一升。

右四味,以水六升,煮取二升,分温三服。

讲解:酒疸,心中懊,热痛可见以热为主,栀子大黄汤主之。方中栀子豉汤解烦热,大黄去黄,枳实消胀去满,本方解烦热之力强于茵陈蒿汤。

16诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之(方见水气中)。

讲解:诸黄疸病多由小便不利而起,当利其小便即可,但若脉浮,有表证,可以汗解之,表虚者桂枝加黄芪汤主之;表实者麻黄连轺赤小豆汤主之。

17诸黄,猪膏发煎主之。

【猪膏发煎】

猪膏半斤,乱发如鸡子大三枚。

右二味,和膏中煎之,发消药成,分再服,病从小便出。

讲解:本条为简文,若里热便干,而体虚不能攻下之黄疸,可以猪膏发煎利其小便。猪膏即猪油,润燥解热,乱发既可通利水道,又有轻微的祛瘀作用。临床上体虚至此者少见。

18黄疸病,茵陈五苓散主之(一本云茵陈汤及五苓散并主之)。

【茵陈五苓散】

茵陈蒿末十分,五苓散五分。(方见痰饮中)

右二物和,先食饮方寸匕,日三服。

讲解:若黄疸病,出现五苓散证,可在五苓散基础上加入茵陈。使用汤剂时,当加大茵陈用量,用茵陈蒿汤中去黄之药众多,而本方去黄独赖茵陈一味。

19黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。

wWW¸ ttκд n¸ Сo 【大黄硝石汤】

大黄、黄柏、硝石各四两、栀子十五枚。

右四味,以水六升,煮取二升,去滓,内硝,更煮取一升,顿服。

讲解:小便赤多为里热,腹满为里实,里实热而自汗出,为阳明病之列,表无病仅里实热当下之,宜大黄硝石汤。本方四药皆可去黄、去热,用于大实大满大热之证,临床此方四药可各用10克左右。

20黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者,小半夏汤主之。(方见消渴中)

讲解:黄疸病,里无热则小便色不变,湿盛失其收涩则常欲自下利,湿停中焦则腹满,向上冲逆则喘,为湿盛热微之证,可与茵陈五苓散,不可苦寒泻下除其热,若下之,胃虚则哕,当以小半夏汤救胃止其哕逆。

21诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤(必小柴胡汤,方见呕吐中)。

讲解:黄疸病出现腹痛而呕之少阳证时,可以小柴胡汤与治黄方剂合用,若呕不止,心下急者可用大柴胡汤。

22男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。(方见虚劳中)

讲解:本条男子黄,即暗指女劳疸,若小便自利,为里虚不能制水,当与虚劳小建中汤。后世多认为当选虚劳篇中小建中汤,但小建中汤无药去黄,故以黄芪建中汤为宜,方中黄芪有去黄之功。附方

【瓜蒂汤】

治诸黄(方见暍病中)。

讲解:本方可用治酒疸脉浮或欲吐之证,非各种黄疸皆可用之。

【《千金》麻黄醇酒汤】

治黄疸。

麻黄三两。

右一味,以美清酒五升,煮取二升半,顿服尽。冬月用酒,春月用水煮之。

讲解:本方仅用麻黄一味煮酒,麻黄虽可去黄,但无表实证者,不可妄用。表实者,不若麻黄连轺赤小豆汤为宜。

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