产险公会：防疫保单理赔申请 产险业者可作二阶段审查

防疫保单理赔指引历经产险公会几经讨论之后，虽然推出了长达「六页」的理赔指引，但因各产险保单内容不一，并没有达到完全共识，产险公会表示，实际理赔审查应由各产险公司依现行法令及个别契约、保单条款为个案具体认定。

综观该指引「申请理赔已从宽」，然理赔审查除了「形式审查」外，保险业应采取合理措施以进行赔案「实质审查」，审查内容包括确诊审查、隔离审查及住院日额审查。

产险公会进一步指出，民众在申请理赔时除了须备全保险契约上所要求的文件外，要详载「事故日、事故原因、事故经过」，保险公司应针对申请书所载明的叙述，比对医疗诊断书、居隔通知书或隔离证明等文件作初步形式审查。

产险公会表示，民众若临柜申请时，保险公司如发现有缺漏或形式不符宜请申请人补正，如保户无法立即补正，请当面告知并退回申请人。如民众非临柜申请，保险公司在第一时间以申请书上被保险人联系方式和被保险人联络并寄发补全通知，请其于限期内进行补全。

至于「实质审查」的部份，产险公会在理赔指引中指出，实质审查内容包括确诊审查、隔离审查及住院日额审查。另对于以「数位新冠病毒健康证明」代替医疗诊断书之理赔审理，先进行数位新冠病毒健康证明真伪查验，需要时，产险公司仍会查核或请保户提供其他证明。

产险公会也表示，若在国外确诊者返国理赔申请应比照国内提供理赔应备文件，倘因故无法提供诊断证明书得改以PCR阳性证明替代。审查如有疑义，保险公司应经照会补件程序，请客户依保单约定提供病历或相关证明，亦可授权保险公司进行调阅或向权责单位查询确认。

至于「隔离审查」，产险公会表示，有隔离之事实须符合传染病防治法第48条规定，「曾与传染病病人接触或疑似被传染者」。另依县市政府依传染病防治法相关规定授权将其开立隔离通知书权限委任所辖教育局及其所属学校，故学校所开立之隔离通知书视同县市政府权责单位所开立的隔离通知书或严重特殊传染性肺炎接触者隔离证明皆可申请。

产险公会表示，申请理赔若尚未收到隔离通知书时，保险公司应先受理赔案申请，民众可等疫情缓和时再向卫生单位申请隔离通知书，相关权益不会受影响。保户若有第二家防疫险待申请，理赔人员审核完隔离通知通知书正本后，可归还保户再向他家保险公司申请隔离保险金。

由于政府防疫政策在5月17日起作了修正，如为确诊者之密切接触者且已接种完三剂疫苗，若保户提供「3+4」之隔离通知书而且「有隔离事实」时，产险公会表示，保险业者应理赔隔离保险金。若审查如有疑义，保险公司应经照会补件程序，并请客户依保单约定提供相关证明，亦可授权保险公司进行调阅或向权责单位查询确。