【陈彬林】不同阶段乙肝患者的营养支持治疗原则
中国临床营养网（lcyycc）
作者介绍
陈彬林
广西壮族自治区妇幼保健院营养科营养医师
注册营养师，公共卫生执业医师，中山大学营养学硕士
《中国临床营养网》签约营养师
以第一作者发表论文于Clinical and Experimental Allergy 和《营养学报》。
文章首发于《医师在线》
已授权《中国临床营养网》转载
乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球重 要公共卫生问题之一。目前，我国采取免疫预防为主、防治兼顾的综合防控措施来控制HBV感染，其中， 接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的办法，但均衡饮食和营养支持也可发挥重要的作用。 营养良好可提高人体的免疫力，增强人体对HBV的抵抗力和(或)减缓慢性乙型肝炎(以下简称为“慢乙肝”)的病情进展。下面，笔者介绍HBV感染不同阶段的营养支持方案。
营养风险筛查
临床对于体重指数(BMI)＜18.5kg/m2的终末期肝病患者，一般可直接诊断营养不良; Child- Pugh C级肝硬化患者、肝衰竭患者则为高营养不良风险人群，这3类患者可以进一步进行 人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具及膳食摄入评定等，以确定营养不良的类型和程度。 考虑到这3类者的病情较重，一般在上级医院诊治，故在此不做详细阐述。
除上述3类患者外，其他肝病患者均应先进行营养筛查，临床常用营养风险筛查 2002(NRS2002)，见附表，该评分包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3部分，总分≥3分认为有营养风险，建议进行营养支持以改善临床结局。
附表
营养风险筛查2002（NRS2002）
适用对象：
18~90岁，住院1天以上，次日8时前未行手术，神志清者（是□ ，否□）
（一）疾病严重程度评分
☆小结：疾病评分：□0分 □1分 □2分 □3分
（二）营养状况受损评分
☆☆综合：营养受损评分 □0分 □1分 □2分 □3分（注：上述3个☆☆小结评分中取1个最高值）
（三）年龄评分：□0分 □1分（≥70岁为1分，否则为0分）
（四）营养风险总评分：____分（疾病评分+营养状况受损评分+年龄评分）
营养风险：□是 □否（营养风险总分≥3）
慢性HBV感染者与慢乙肝患者
乙肝表面抗原( HBsAg)阳性，可诊 断为HBV感染。慢性HBV感染，HBsAg阳性持续＞6个月、肝功能正常，既往也称为“慢性HBV携带者”。慢乙肝，即HBsAg阳性、肝功能异常且排除其他原因。慢性HBV感染与慢乙肝为动态性疾病，慢性HBV感染者出现肝功能异常时，即使无临床表现，但实际上已发展成慢乙肝。 慢性HBV感染者每6～12个月需复査病毒学指标、肝 功能、甲胎蛋白和肝脏B超等，并根据检查结果在专科医生的指导下接受规范治疗和调整用药方案。
对于慢性HBV感染者和大部分无其他明显合并症的慢乙肝患者，其饮食可如常人。临床可参照《中国居民食指南(2016年版)》的建议方案：食物多样，谷类为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖，限酒。
肝硬化患者
慢性肝病患者常有营养受损的状况，其营养不良的程度会随着肝功能失代偿的增加而增加，对发病率和死亡率有显著影响，这是多种因素共同作用的结果。
首先，肝功能不全会导致能量利用率降低和“加速禁食”状态（能量来自脂肪和肌肉组织的分解代谢）。事实上，肌少症，即肌肉质量减少、肌肉力量或体能低下，被认为是慢性肝病营养损害的核心。其次，睾酮水平下降、内毒素水平升高、慢性炎症、慢性高氨血症、肌生成抑制蛋白表达升高和线粒体功能障碍，都被认为是肌肉消耗的参与因素。患者体质虚弱和缺乏体力活动也是促进发病的因素。
不良的饮食摄入常见于失代偿期肝硬化患者，这会进一步加剧营养不足的状态，但经常被临床医生忽视。 我们需要意识到肝硬化患者出现营养不良不仅仅是疾病的伴随表现，其还会使患者的预后进一步恶化。在肝硬化患者中，营养不良和肌少症不仅与较高的并发症发病率相关，也与住院的肝硬化患者和等待肝移植的患者死亡率升高有关。肝硬化、营养不良、肌肉消耗和并发症发生率的关系可参考附图。
附图 肝硬化、营养不良、肌肉消耗和
并发症发生率互相影响的示意图
译自：Merli M . Nutrition in cirrhosis: Dos and Don`ts[J]. Journal of Hepatology，2020.
肝硬化患者的营养支持治疗途径选择的原则为“五阶梯营养干预法”，即：
在胃肠功能允许情况下，患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食；
经口饮食摄入的能量和营养素不能满足需求时，可给予口服营养补充剂(ONS)；
不宜经口进食或经口进食及ONS仍不能满足需求时，可在充分评估消化道出血等风险情况下，给予管饲肠内营养；
经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。
2019年中华医学会肝病学分会的《终末期肝病临床营养指南》建议， 非超重患者每日摄入量为30～35 kcal/kg，蛋白质摄入量为1.2～1.5g/kg。强调夜间加餐， 用于缩短禁食的时间，因其可以改善氮平衡，提高生活质量。此外， 建议少食多餐 ，将毎日摄入能量和蛋白质等营养素分为4~6次小餐、以避免长时间饥饿状态，可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少。 住院患者饮食摄入不足的风险更大，当口服饮食不足时，建议口服营养补充剂或肠内营养。
由于B族维生素和维生素D缺乏在肝硬化患者 中常有发生，故临床还应定期评估患者维生素和微量元素缺乏的情况、及时予以合理补充。2018年，欧洲肝病学会(EASL)发布的《 EASL临床实践指南：慢性肝病的营养》建议，维生素D缺乏患者血清25(OH)D低于20ng/ml时，可以口服补充维生素D，使血清25(OH)D达到30ng/ml。
需注意的是，目前随着肥胖、糖尿病和代谢综合征发病率的增加，部分肝硬化患者虽然存在营养不良的问题，但仍可能表现为超重或肥胖，故临床需综合患者的情况来判断。对于肝硬化肥胖患者(BMI＞30kg/m2)应适度限制热量摄入，可减少至每天25 kcal/kg，同时应注意在减重过程中防止肌肉丢失， 建议代偿期肥胖肝硬化患者可增加蛋白质摄入(每天＞1.5g/kg)。
这里提醒一点，临床应谨慎避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入的做法，可分情况对待：①轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；②严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，然后再根据患者的耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。 肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者，可应用支链氨基酸(BCAA)制剂改善肝性脑病症状。
近期，肝病领域权威期刊《 Journal of Hepatology》也发表了关于肝硬化营养管理时该做和不该做的简要说明，翻译总结如下:
该做的：
①将营养不良视同为慢性肝病的其他并发症；
②用简单的方法常规地评估营养状况；
③告知患者营养对慢性肝病的重要性；
④提供简单的信息，说明饮食摄入(非超重者30~35kcal/kg，蛋白质1.2~1.5g/kg)和饮食模式（避免长时间禁食，晚上加餐)；
⑤强调避免少动而维持肌肉质量和功能的重要性；
⑥为身体活动设定简单易行的目标。
不该做的：
①将营养不良视为疾病不可避免的后果；
②用大量不合理的饮食或生活方式限制使患者负担过重；
③开具低蛋白质饮食处方以预防或治疗肝性脑病；
④忽视长时间禁食的有害影响；
⑤忽略肌肉质量减少与患者预后的相关性。
提醒：
由于医务人员比普通人接触HBV感染者的几率更高，笔者也时而在工作中接触到因HBV感染而导致肝硬化的严重病例，深知慢性HBV感染发展到终末期的严重危害性，故建议医务人员主动接种乙肝疫苗，以保护自己和家人的健康。
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