《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》政策解读

2023年11月27日，新疆维吾尔自治区医保局联合自治区财政厅、自治区卫生健康委员会印发了《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》(新医保规〔2023〕3号，以下简称《通知》)，现就有关政策解读如下：

一、起草背景及过程

近年来，《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《自治区人民政府办公厅关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》等文件对门诊慢特病保障制度提出新的要求，明确“不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。”根据国家医保局工作要求，为规范基本医疗保险门诊慢特病管理，不断提高待遇保障水平和基金使用效率，在全面梳理新疆基本医疗保险门诊慢特病保障水平现状，分析各统筹地区间政策待遇差异性以及学习其他省市做法的基础上，自治区医保局在今年6月起草了《自治区医疗保障局关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知(征求意见稿)》。8月11日开展第一轮征求意见工作，征求了自治区财政厅、卫生健康委、14个地州市医保局、机关各处室(中心)的意见建议。9月6日、9月12日，先后两次组织召开由兵团医保局、部分地州医保局、医疗机构专家、局相关处室(中心)参加的座谈会，多方听取意见建议，认真研究和吸收采纳，对《通知》及附件进行了修改完善。10月10日开展第二轮征求意见工作，各单位提出了许多好的意见建议，自治区医保局进行了反复讨论和修改。11月7日在局网站公开征求意见。11月16日下午，自治区医保局组织召开了专题会进行研究讨论，根据会议精神，对《通知》及其附件作了补充和完善。

二、《通知》的主要内容

《通知》主要包括总体要求、完善保障制度、做好政策衔接等三部分。

(一)总体要求

坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种目录、认定标准和保障水平，并实行动态管理。坚持统一规范，提升服务管理能力，确保政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡。坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与普通门诊统筹、国家医保谈判药品等政策的有效衔接，推动由病种保障向费用保障过渡。

(二)完善保障制度

一是建立全区病种目录，制定全区统一的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录》(以下简称《病种目录》)，确定58种慢特病列入病种目录，包含各统筹地区现有的全部门诊慢特病病种，共120个疾病。其中，将属于同一病种大项类别的门诊慢特病病种进行合并和规范表述，84个疾病被合并为22个病种，此外对各统筹地区现行保障的其他36个疾病予以单列。二是统一认定标准，根据疾病的临床诊断、特征性检查检验等客观因素，经组织专家论证，制定全区统一的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准》(以下简称《认定标准》)。三是明确保障范围，纳入保障范围的门诊慢特病医疗费用，严格执行国家和自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，不得缩小或扩大目录范围，不得自行设置或变相设置药品、诊疗服务项目等“小目录”。四是合理确定待遇，各统筹地区结合当地实际及基金承受能力，分病种合理设置门诊慢特病起付标准、支付比例和支付限额，在推进省级统筹过程中，逐步缩小各统筹地区间待遇差距，增强待遇公平性，提高基金使用效率。五是规范经办管理，制定全区统一的门诊慢特病经办服务规程，做好待遇认定、就医管理、费用结算、异地就医、结果互认、终止待遇等工作。

(三)做好政策衔接

一是各统筹地区原自行认定、且纳入《病种目录》的病种，本《通知》印发前已通过待遇认定并享受待遇的，不再重新认定；本《通知》印发后新申请待遇认定的，按本通知《认定标准》办理。二是做好门诊慢特病和职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊、高血压和糖尿病门诊用药保障及“双通道”管理药品政策的衔接。

三、工作要求

(一)加强组织领导。切实加强组织保障，做好政策衔接，确保平稳过渡。强化风险意识，把工作做细做实，依法有效化解各类风险。

(二)精心组织实施。加大培训力度，推动政策更好落地实施。强化服务意识，优化服务方式，确保参保群众按规定享受门诊慢特病待遇,妥善处理政策执行过程中出现的问题。

(三)强化监督管理。加强对基本医疗保险门诊慢特病保障工作的监督管理，将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病待遇认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。

(四)合理引导预期。加强宣传引导，多渠道、多方式做好对参保群众的政策解读工作，及时回应社会关切，合理引导参保群众预期，为推进工作营造良好社会氛围。

来源：自治区医疗保障局