如皋多家医疗机构、药店被查！
如皋市医疗保障局行政处罚案件通报（一）
一、如皋建设医院伪造证明材料骗取社会保险基金案
经查，2019年12月如皋建设医院以“免费体检”名义为朱某某等35名未实际住院就医的参保人员办理住院手续，伪造入院记录、出院记录、医嘱等医学文书，虚构医药服务项目，并使用参保人员医疗保障凭证结算医疗保险统筹基金计67499.08元，构成伪造证明材料骗取社会保险基金支出的违法行为。
骗取的医疗保险基金67499.08元由该院退回基金账户，2023年01月，如皋市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该院处骗取金额3倍的罚款,并责令当事人暂停责任科室涉及医疗保障基金使用的医药服务。
二、如皋市丰乐大药房连锁有限公司松鹤堂店串换药品造成医疗保障基金损失案
经查，2023年1月如皋市丰乐大药房连锁有限公司松鹤堂店将西洋参等不属于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》支付范围的中药饮片串换为黄芪等支付范围内药品，通过医疗保障信息平台进行联网结算，医疗保障基金支出1197.4元，构成串换药品造成医疗保障基金损失的违法行为。
2023年3月，如皋市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令当事人退回医疗保障基金损失1197.4元，处造成损失金额1倍的罚款。
三、如皋市江安镇陈严村卫生室虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出案
经查，2023年1月至2023年3月如皋市江安镇陈严村卫生室使用参保人医疗保障凭证串换药品，支出医疗保障基金418.67元；协助参保人员使用他人医疗保障凭证，支出医疗保障基金688.47元；参保人未实际就医，该卫生室虚记药品和诊疗费用支出医疗保障基金4669.12元。构成串换药品造成医疗保障基金损失、协助他人冒名就医购药骗取医疗保障基金、虚构医药服务项目骗取医疗保障基金的违法行为。
2023年5月，如皋市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该卫生室退回医疗保障基金合计5776.26元，罚款16491.44元。
四、卢某某使用他人医疗保障凭证冒名就医案
经查，卢某某于2023年3月16日，在参保人员丁某某等三名参保人员（医疗救助对象）不知情的情况下，分别使用三人的医疗保障凭证在如皋市某医院以代丁某某等三人购药为名购买黄葵胶囊各5盒，医疗救助基金支付合计450.15元，构成使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的违法行为。
2023年5月，如皋市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令卢某某退回骗取的医疗救助基金450.15元，处骗取金额3倍的罚款，暂停卢某某医疗费用联网结算3个月。
五、如皋市东陈镇刘杨村卫生室虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出案
经查，2022年1月至2023年5月，如皋市东陈镇刘杨村卫生室在参保人未实际就医的情形下，使用参保人医疗保障凭证，虚记药品和诊疗费用，支出基本医疗保险基金2477.59元，医疗求助基金488.02元，合计2965.61元，构成通过虚构医药服务项目的方式骗取医疗保障基金的违法行为。
2023年8月，如皋市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该卫生室退回医疗保障基金2965.61元，处骗取金额3倍的罚款。
2023年度典型案例（三）
经查，2023年5月-7月，2家定点零售药店存在以药换物的违规行为，5家定点零售药店存在以药易保健品、医疗器械的违规行为或协议期内二次违规，根据定点零售药店服务协议相关规定，如皋市医疗保险基金管理中心分别给予解除医保服务协议、暂停医疗保险服务等处理，现通报如下：
一、如皋市汇康大药房有限公司佳润店
2023年5月9日，参保人郭某购买退热贴、乳果糖、氯雷他定片，该药店为其串换为京都念慈菴蜜炼川贝枇杷膏、马应龙麝香痔疮膏、盐酸西替利嗪片进行刷卡结算，构成串换医疗器械的违规行为。
2023年5月10日，参保人李某购买驱蚊花露水、六神喷雾止痒花露水、铁皮枫斗、西洋参，该店为其串换为益气维血胶囊、维生素C咀嚼片、左炔诺孕酮片进行刷卡结算，构成以药换物的违规行为。
2023年5月10日，参保人李某购买头孢克肟颗粒、朗迪碳酸钙D3、雷尼替丁片，该店为其串换为人参健脾片、四季抗病毒胶囊、麝香追风膏进行刷卡结算，构成以药易药的违规行为。
如皋市医疗保险基金管理中心根据定点零售药店服务协议第四十二条相关规定，追回违规费用968元，处违约金46000元，诚信服务记76分，自2023年7月17日起解除医保协议。
二、如皋市利康大药房有限公司
2023年5月5日，参保人吴某购买“天鹰”杀虫剂，该药店为其串换为奥美拉唑肠溶胶囊进行刷卡结算，构成以药换物的违规行为。
如皋市医疗保险基金管理中心根据定点零售药店服务协议第四十二条相关规定，追回违规费用24元，并处违约金30000元，诚信服务记40分，自2023年7月17日起解除医保协议。
三、江苏健康人大药房连锁有限公司如皋健康西村店
2023年1月11日，参保人张某购买枸杞子、西洋参、陈皮、热敷贴、抗原检测试剂、血氧仪，该药店为其串换为拉米夫定片、糠酸莫米松乳膏、脾氨肽口服冻干粉、西格列汀二甲双胍片、心宝丸进行刷卡结算，构成以药易药、串换医疗器械的违规行为。
2023年1月17日，参保人张某购买牙科用毛刷（医用级牙刷）（艾考特）、西恩电子血压计、可孚医用透明质酸钠修复贴、牙科洁治器、冷敷凝胶（芦荟胶）、牙科用研磨材料（芦荟抑菌型）、益生菌粉，该药店为其串换为雷贝拉唑钠肠溶胶囊、京都念慈菴蜜炼枇杷膏、枸橼酸西地那非片、六味地黄丸、复方黄柏液涂剂进行刷卡结算，且医保刷卡单价高于自费刷卡系统销售单价，构成串换医疗器械、串换保健品、医保售价高于标价的违规行为。
如皋市医疗保险基金管理中心根据定点零售药店服务协议第四十二条相关规定，追回违规费用2204.19元，并处违约金15000元，诚信服务记37分，自2023年7月17日起暂停医疗保险服务3个月。
四、如皋华泰大药房有限公司
2023年1月4日，参保人卢某进店结算之前购买的灵芝孢子粉、汤臣倍健蛋白粉、鱼油软胶囊、中老年钙、非那雄胺片的欠款，该药店为其串换为他克莫司胶囊、苏黄止咳胶囊，莫匹罗星软膏，开塞露，金银花、白术、白芍等12种中草药进行刷卡结算，构成配售药流程不规范，以药易保健品的违规行为。
如皋市医疗保险基金管理中心根据定点零售药店服务协议第四十二条相关规定，追回违规费用1850.3元，并处违约金15000元，诚信服务记35分，自2023年7月17日起暂停医疗保险服务3个月。
五、如皋市迎新大药铺有限公司
2023年1月2日，参保人刘某购买酒精消毒湿巾、抗原等，该药店为其串换为盐酸小檗碱片、阿奇霉素分散片、对乙酰氨基酚片、氯雷他定片、蛋白琥珀酸铁口服溶液、诺氟沙星胶囊，黄芪、党参、茯苓等17种中草药进行刷卡结算，构成串换医疗器械的违规行为。
2023年1月3日，参保人员刘某购买家用保健制氧机，该药店为其串换为蛋白琥珀酸铁口服溶液、胰岛素注射液、阿托伐他汀钙片、头孢地尼分散片、肠炎宁片、复方氨酚烷胺片进行刷卡结算，构成串换医疗器械的违规行为。
该店还存在配售药流程不规范等其他违规行为。
如皋市医疗保险基金管理中心根据定点零售药店服务协议第四十二条相关规定，追回违规费用8796.45元，并处违约金24616.82元，诚信服务记41分，自2023年7月17日起暂停医疗保险服务3个月。
六、如皋市仙鹤大药房
2023年1月11日、1月12日，参保人谢某进店结算之前购药欠款，该店为其串换药品进行刷卡结算，构成配售药流程不规范、以药易药的违规行为。
2023年1月6日，参保人施某进店结算之前购药欠款，该店为其串换药品进行刷卡结算，构成配售药流程不规范、以药易药的违规行为。
2023年1月4日，参保人霍某家属持霍某医保卡进店购买黄芪精、宣肺止嗽合剂并结算之前购药欠款，其中黄芪精非参保人使用，该店为其进行刷卡结算，存在配售药流程不规范、人证不符配售药的违规行为。
如皋市医疗保险基金管理中心根据定点零售药店服务协议第四十二条相关规定，追回违规费用5149元，处违约金6373元，诚信服务记9分，协议期内第二次违规，自2023年7月17日起暂停医疗保险服务7天。
七、如皋市联众大药房有限公司
2023年6月19日，参保人苏某家属持苏某医保卡购买西洋参，该药店为其串换为逍遥丸、盐酸氨溴酸索口服溶液、妥布霉素滴眼液进行刷卡结算，所购西洋参非参保人使用，构成以药易药、人证不符配售药、未履行代配药手续等违规行为。
如皋市医疗保险基金管理中心根据定点零售药店服务协议第四十二条相关规定，追回违规费用150元，处违约金2000元，诚信服务记6分，协议期内第二次违反，自2023年8月9日起暂停医疗保险服务7天。
内容来源：如皋市人民法院