商保補健保灰色地帶難解？健保署前署長李伯璋這樣看

台北医学大学公共卫生学院讲座教授李伯璋表示，民众部分医疗需求耗费金额高，而健保因为财务考量再给付上也限制。本报资料照片

癌友自费使用癌药，却被要求不能以健保身份住院而无法申请商业保险给付，导致高额救命药物变成沉重负担，引起外界关注。台北医学大学公共卫生学院讲座教授、健保署前署长伯璋指出，健保在财务上固然有压力，因此透过商保补位健保是增加民众保障的方式，在保单挑选上民众也可多加留心。

健保署近年积极推动「商保补健保」希望民众透过投保实支实付型住院医疗险，或选择癌症健康险、癌症特定治疗费用健康保险（癌药保单），当不符合健保给付资格须自费用药时，可透过商业健康保险转嫁高额医疗费用。

近日却有癌友在脸书反映收到医院息通知「健保署近日盘查癌症病人两天一夜以健保身份住院，开立自费癌症用药的情形。经查个案的健保住院费用恐遭健保署核删给付，并由医师支付还款予健保署。即日起，自费用药住院需以自费身份，无法使用健保。」造成不少癌友担忧，若改以自费身分住院，保险公司就不会理赔癌症用药了。

李伯璋表示，健保确实有财务吃紧的问题，而商业保险在商言商，民众不可带病投保，若有需要使用药物健保尚未给付，而食药署已经通过的时就可以透过商保减少民众负担。他举例，假设癌药的药品仿单可治疗18岁以上民众，但是健保限制45岁以上才可给付，商保就可以补位18岁至45岁的治疗需求。

李伯璋说，有些药品在健保共拟会议上对于是否纳入健保给付一直延后，就是考量财务冲击的问题。如果健保健保财务健全、可以满足病人需求，则就可以病人不需要额外买保险为目标，商保就可把主力放在其他目标，但现在仍无法达成这个目标。

李伯璋说，有些传统医疗险保单是以以手术或住院为前题，但因为时空转变很多手术已无需住院，导致这类保单的被保险人只好要求医生让他住院，才能得到商保理赔，因而造成灰色地带。

「随着医疗发展进步，部份这类保险单就比较无法满足医学进步的需求。」李伯璋说，现在已经有部分新型态医疗险明示标靶药物可以理赔、没有要住院的规定，如富邦产物的爱药即时及富邦人寿的CLO。