商业健康险寻定位：“医保衔接”和“保先进医疗”是关键｜进博会观察

经济观察网 记者 姜鑫 医药馆是进博会现场参展商与参展观众交流最为深入的场馆，也是签约活动、行业讨论落地较多的场馆之一。

11月7日上午，一场关于医疗健康和保险行业的讨论在上药控股有限公司的展台举行。

在惠民保、百万医疗险等普惠型保险为消费者完成商业医疗险启蒙之后，如何打破同质化竞争，在健康险的红海市场争得一席之地，成为不少保险公司的难题。向外拓展加深与医疗行业的融合，是保险行业的共同选择。

根据国家卫生健康事业发展统计公报的数据，全国医保基金收入增速已从过去的两位数逐渐放缓至接近个位数；而2023年医保基金支出增速已经反超收入，支付压力持续上升。在此背景下，医保局陆续开展了多项改革措施，包括启动药品带量采购，以较低的采购价格节约医保基金使用，减轻患者经济负担，以及启动按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的国家试点项目，旨在改变公立医院的盈利模式，将以往的收费项目转变为成本控制项目，以遏制不合理的医疗费用增长。

在这个过程中也出现了一个问题：在DRG和DIP（按病种分值付费）全面落实之后，人均治疗费用下降了，但一些高价的先进药械无法在医院报销。这也使得一部分人到国际医院去寻找原研药、先进特药，也有部分敏锐的消费者开始以自费的形式就医。而这对于医疗险特别是高端医疗险来说是机遇。

在镁信健康首席产品官龚巧看来，多种措施确保了医保覆盖的广泛性与基本保障的有效性，显著提升了医保基金的支付效率，进一步强化了基本医保“保基本”和“广覆盖”的功能定位。同时伴随者医保支付方式改革的深化，商业健康险与基本医疗保险之间的衔接与互补作用日益凸显。

除了优化医保基金管理外，国家还积极推动多层次医疗保障体系及多元支付机制的建设，鼓励商业健康保险发挥更大的支付作用，承接基本医保之外的多元化医疗需求。国务院发布的保险业新“国十条”明确指出了商业健康保险发展的新方向，强调要进一步推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，并做好对创新药物和先进医疗服务的补充支持。

泰康在线财产保险股份有限公司（下称“泰康在线”）副总裁丁峻峰对此也深有体会。在她看来，在中国多层次医疗保障体系建设中，商业保险最开始的存在感并不高，健康险行业也在努力扩大自己的筹资规模。随着健康险市场的发展，目前已经接近一万亿元的市场规模，但其作为医疗支出的部分仍与实际医疗支出存在很大的差距。面对部分先进医疗项目在院内因支付改革受限，商业保险可以优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多优质先进的医疗选项。

在进博会期间，镁信健康还联合泰康在线、明亚保险经纪共同推出了“臻安心·高疗无忧”产品服务计划。该产品具有“高额保障”“品质服务”“亲民价格”三大特点，涵盖住院、门诊、先进疗法、创新药械等多方面就医需求和医疗保障。

镁信健康战略客户部总经理王志文介绍，近年来，居民对于健康需求逐渐呈现出“多元化、个性化”等特征，希望以合理成本获得全面保障的同时，对健康服务的升级也有了明显的期待。当下的商业保险不仅要对日常高频发生的医疗费用做补偿，更需要为客户提供便捷、高效的医疗服务。“臻安心·高疗无忧”在产品设计之初，就充分考虑到了这些市场需求，通过精准靶向目前的保障与服务空缺，以亲民价格让消费者享受到高端医疗。

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姜鑫经济观察报记者

金融机构新闻部资深记者关注证券、新三板、保险行业与上市公司相关领域。擅长深度报道。