输卵管妊娠，如何保留输卵管？
忙了一整天，屎都没拉完我又来更新了。
上期说到，宫外孕什么情况下选择手术治疗，当中提到有生育要求的女性应该更积极的选择手术治疗。
那么问题又来了，关于输卵管妊娠的手术治疗，有保守性手术和根治性手术两种方式。保守性手术，是保留输卵管的手术方式，而根治性手术则是切除患侧输卵管。对于有生育要求的女性来说，都会本能地想要保留患侧输卵管。但实际临床中，我们有很多医院，有很多医生是不会答应患者这一要求的，这和各地医生的观念和习惯传承有很大关系。各个医院的医生都是师傅带徒弟一代一代带出来的，什么样的师傅带出什么样的徒弟。我所知道的，有的医院如果主任一直是主张切除输卵管，那么基本全科室的医生也都是只会切除输卵管，如果主任习惯给患者保留输卵管，那么全科室的医生也都喜欢给保留输卵管，如果主任习惯保留输卵管的同时给注射MTX，那么基本上也就是全科室的医生都采用保留输卵管加注射MTX这种方式。一般，会保留输卵管的医生，都能兼容切除输卵管的做法，但是并不是所有主张切除输卵管的医生都能兼容保留输卵管的观念。
所以，患者最终是被切除输卵管还是保留输卵管，很大程度上取决于碰到什么样的师傅带什么样的徒弟。
保守性手术和切除性手术实际上是各有优缺点的，并不能简单粗暴地认定谁就是好医生，谁就是歹医生。
对于没有生育要求的女性，无论何种情况下的输卵管妊娠，如果手术，一定是选择患侧输卵管切除，或者双侧输卵管切除。从预防卵巢癌的角度来说，我更加倾向于选择双侧输卵管切除。这样不但能预防未来宫外孕的风险，还能预防未来宫内孕的风险，以及预防未来卵巢癌的风险。
对于有生育要求的女性，可以选择保留输卵管的手术方式。关于输卵管妊娠的手术治疗，最权威的一篇文章是2012年的meta分析，但纳入的研究证据级别都很低，所以仅仅能作为比较粗浅的参考。这可能也是关于宫外孕是保留输卵管还是切除输卵管在医生圈里存在这么大分歧的重要原因。所以对于病人来说，我能理解大家希望保留生育，希望保留输卵管的美好期望，但是你们绝对不能以这个医生会不会给你保留输卵管这条指标来判定医生的优劣。
从文献资料来看，输卵管切除术和输卵管开窗取胚术，在未来再次输卵管妊娠以及未来再次宫内孕概率上，并无显著性差异。但个别研究有显示，保留输卵管的手术，再次宫外孕概率会更高，而再次宫内孕的概率也会更高，由于数据缺乏一致性，数据量也不够，所以证据级别很低。因此，meta分析的结果，二者是无差别的。
但是，对于术后持续性滋养细胞活跃（持续性宫外孕）状态的发生率来说，保留输卵管的术士显著要高于切除输卵管，这一点上，切除输卵管完胜。这也是很多医生和医院坚决不建议保留输卵管的重要原因。
但根据我的临床经验，我认为保留输卵管是一件非常个体化的事情。如果可以对输卵管不增加显著创伤的情况下，保留输卵管，我认为这样的保守性手术是值得提倡的，比如——输卵管妊娠挤出术。
关于输卵管妊娠挤出术，我相信很多医生是没有见过的。这种情况主要针对壶腹部妊娠，距离输卵管伞口越近越好操作。做法很简单，先用吸引器伸入输卵管伞口内，冲水，让妊娠和输卵管壁之间尽量剥离。然后用两把钳子从输卵管膨大部位的近子宫端开始向伞端慢慢捋，这样就能把妊娠组织和血凝块一起挤出来。
我们在临床上经常会遇到一些壶腹部非常膨大的输卵管妊娠，整个壶腹部很紫很膨大，缺乏经验的医生会认为“输卵管都这样的，保留还有什么意义”。而真实的情况是，这样的输卵管是非常容易做“挤出术”的，一旦把妊娠组织挤出来，整个输卵管看上去简直完全看不出任何异常的样子，因为很紫，输卵管内膜血栓形成得很好，挤出妊娠组织后往往也不容易出血。
如果是距离伞端稍微远一点的壶腹部妊娠，尤其是那种发紫不是很显著的那种输卵管，往往血供丰富，妊娠活性高，妊娠组织和输卵管管壁更不容易剥离，这种情况一方面可能会挤不动妊娠组织，另一方面挤出妊娠组织后，管腔很容易出血。如果挤不动妊娠组织，那就只能开窗取胚，但是因为血供丰富，这样的开窗取胚往往会用到高功率电凝，这样的输卵管保留价值意义就差了很多很多了。
如果挤出组织后，输卵管管腔出血，这种情况不要慌，台下可以用一直血凝酶，台上用钳子把妊娠附着段的输卵管系膜钳住，钳个10分钟，基本上血都能止住。
输卵管开窗取胚的技巧
输卵管开窗取胚，是纵行剖开输卵管壁，还是横性截断开口？
我两种都不采取，我的做法是在最膨大部位钩破一个小孔，两把分离钳撕开，扩大口子，然后用吸引器伸入进去冲洗，然后用输卵管挤出术的办法，两头向中间挤，最后间断缝合1~2针。有没有觉得这么做输卵管肌层损伤最小，最符合输卵管原本的解剖。
输卵管部分切除+端端吻合术
这种情况见于输卵管峡部妊娠。峡部妊娠通常多见于破裂型，未破裂型往往也血供丰富，所以行开窗取胚是很难控制出血的。并且，因为这个部位的输卵管本来就很狭窄，如果开窗后再给予高功率电凝，输卵管破坏严重，保留输卵管的价值基本荡然无存。因此，这种情况最适合的其实是输卵管部分切除+端端吻合术。由于没有做通水，术中无法验证吻合后的输卵管是否通畅，这是这一术式最大的缺点。不过也可以术前充分沟通后在术中直接通水，边通水边吻合，这样直接吻合出畅通输卵管的概率会高很多。由于输卵管的愈合能力是很强的，即便术中无法验证吻合后的输卵管是否通畅，只要端端对合良好，输卵管是有可能自己长通的。如果缝合输卵管肌肉层很困难（妊娠期的输卵管质地很脆，吻合难度会高于非妊娠期），也可以直接对合浆膜，带一点肌层，这样缝合牢固性会更高。
相信有人会质疑我这种做法的效果。因为数据量太少，我也没有统计，所以我无法用数据来说服谁，但是临床上有一种现象，双侧输卵管结扎后再次怀孕。亲，双侧输卵管结扎后都有可能再次怀宫内孕，您觉得这样吻合的输卵管会没有是毫无价值么？
当然，最终是否做这样的术式，主要还取决于术前和患者的沟通。
间质部妊娠保留输卵管的做法
说实话，这种情况我是坚决不建议保留输卵管的。因为出血风险太大，保留价值太小。如果非要保留，只能切开电凝，或者切除行输卵管子宫植入术。输卵管子宫植入术目前我还没有做过，因为我都劝患者切除了。如果要做我想也不会很复杂，主要的问题在于宫角出血的问题。可以在卵巢固有血管上行段输卵管起始部位下方先缝扎子宫动脉终末支，减少出血。然后把子宫角先捆起来（可以用缝扎的方式，也可以用推结棒），这样就可以放心地切开妊娠部位，清除妊娠组织了。清楚完毕后松开捆绑宫角的缝线，先检查出血，止血后再将输卵管或者宫角开口缝合（或者先把输卵管截断，做植入缝合）。如果有机会，有患者要求这样做的话，我也可以尝试做一次。不过我更多的做法是直接切除该侧输卵管，捆绑宫角后切开取胚，然后缝合切口。需要注意的是，这种情况即便是切除输卵管，也要按照保守性手术那样一直检测血HCG，直到下降为正常水平为止，因为它还是有持续性宫外孕的可能性。
最后我想总结一下，如果理性一点考虑，一定要尽量保留输卵管的话，对于有生育要求的女性应该如何选择：
第一，如果是壶腹部妊娠，主张积极保留输卵管，因为保留下来的输卵管质量可能很高；
第二，如果是峡部妊娠或者间质部妊娠，首选切除患侧输卵管，因为保留下来的输卵管质量较低，再次宫外孕风险会比较高。
第三，如果切除输卵管，建议切除整条，如果对伤害卵巢血供有顾虑，可以打开腹膜后，用抽芯的方法切除，尽量保留输卵管系膜下的血管。（因为生殖科的大夫会很在意切除输卵管这个操作，他们会害怕伤害卵巢血供，影响卵巢储备。）
比较庆幸的是，宫外孕中，输卵管壶腹部妊娠占了绝大部分比例。
关于宫外孕的手术治疗，你还想了解什么，关注我，持续更新中。