仝小林：发展中医药 “两个重构”是重要路径
【嘉宾】
中国科学院院士
国家中西医结合医学中心主任
仝小林
现代医疗技术的不断进步，为中医药创新发展带来了历史性的机遇与挑战。在现代医学背景下，如何充分继承和发扬中医药学传统优势，同时走好现代中医药创新发展道路，实现中医药学与现代医学的互融互通、协调发展，是当代中医人面临的一道难题。为此我们创新性地提出了“两个重构”理论框架，即重构现代中医诊疗体系和重构现代中医本草体系，在保留传统中医宏观辨证与中药性味功效认知的基础上，提高中医临床辨治的精准性，搭建“病证结合”与“宏观微观结合”的中西医融合汇通之桥梁。
创新发展中的关键问题
1.中医传统辨治模式与现代疾病临床诊疗难以有机融合。
辨证论治是中医学的基本特点。以辨证论治为核心的中医疾病诊疗模式，使中医在调整患者整体功能状态、改善临床症状以及治疗一些病因不明、难以诊断的疾病时，具有显著优势。但其突出的“刻下性”与“个体性”也在一定程度上限制了中医学对疾病全周期发展规律的认识及群体化诊治策略的制定。
目前中医学对许多现代疾病的认识仍然不足，突出表现在中医疾病命名方面规范性不够。临床上，“病”“证”“症”通用、混杂不清的情况较常见，如“咳嗽”“头痛”既可以是症状又可以是病名。这使得中医病名与西医病名之间难以实现直接对接，最后导致一个中医病名可以对应多个西医疾病，一个西医疾病可隶属多个中医病名的情况。中医从业者面对现代医学明确诊断的疾病，若不考虑西医诊断，直接进行辨证论治，则只能着眼患者当下表现的症状，而忽视对疾病发展的动态把握和整体防治；或虽考虑西医疾病诊断，但在传统中医疾病认识体系中又难以找到能与现代疾病直接对应的中医药防治方法。
2.中医宏观辨治思路与现代医学微观理化指标难以精准对接。
整体观是中医理论的另一特点。一直以来，中医学都强调将人体作为一个整体，利用药物的偏性调整患者的偏态，通过调动人体的自调节、自修复、自平衡的能力，起到恢复机体正常生理功能的作用，此即宏观调态。
随着科学技术的发展，现代医学对机体结构、功能和病理变化的认识已逐渐由宏观走向微观，影像、生化、免疫、病理等微观指标逐渐替代宏观的临床症状，成为许多疾病诊断和疗效判定的标准。单纯从宏观调态入手的中医治疗，往往不能对微观指标起到直接调整的作用，这也导致中医师在临床治疗一些早期以指标异常为突出表现的疾病或者面对疾病的典型病理指标时，存在临床选方用药没有抓手，宏观辨证难以精准起效的问题。
辨证论治的最终目的在于寻求与治疗相对应的方药。目前，传统中药性味归经、功效主治等认识仍然依托于宏观的中医辨证理论体系，以改善疾病的症状和证候为目标，难以适配微观理化指标诊疗的临床应用场景。传统方药与现代指标之间尚缺乏直接的药理和药效关系。
如何实现“两个重构”
重构现代中医诊疗体系
1.借鉴现代医学疾病认知，全面把握疾病发展规律。
突破中医传统疾病认识，需要借助先进的科学技术和研究手段。对于现代医学研究较为深入和成熟的疾病，应充分借鉴、吸纳其临床诊断方法与群体化研究成果，立足中医思维方法，对疾病进行全程、全面的再认识，厘清疾病发展规律，深化中医疾病认识，以弥补中医传统诊疗模式的不足。
以糖尿病为例，古人观察到此类患者以多食、多饮、多尿、消瘦症状为特点，因此命名为消渴。然而，一方面，存在消渴症状的疾病还有甲状腺功能亢进、尿崩症等，其治疗方法与糖尿病截然不同；另一方面，现代糖尿病的诊断以血糖水平为准，诊疗手段的进步使现代糖尿病的确诊时间较古代消渴大大提前。大样本临床流行病学调查数据已证实，早中期糖尿病患者多以实证表现的肥胖、超重为主，而消渴病机多强调“气阴亏虚”，故以消渴论治糖尿病仅能覆盖糖尿病中晚期的病机特点。因此，改变糖尿病与消渴直接对应的机械认识，借鉴现代医学对糖尿病的认知，运用中医思维，重新全面审视并把握糖尿病的中医病变规律迫在眉睫。
2.继承传统中医审病思维，充分突出宏观调态优势。
借鉴现代医学研究成果，并不意味着抛弃中医传统思维方式。相反，我们更应该在充分挖掘经典古籍，传承前人经验的基础上，融汇新知，用中医思维方式重新认识现代疾病，并用中医药术语重新进行论述。如将传染性非典型肺炎（SARS）命名为“肺毒疫”，将新型冠状病毒感染（COVID-19）命名为“寒湿疫”，二者均以“疫”命名之，前者强调了病位和病机，后者则突出了病邪性质。由此可见，通过对现代疾病重新进行中医命名，不仅可以使其中医病机一目了然，还有助于临床医生把握疾病的中医辨治要点。
此外，依据现代疾病病理演变规律对疾病重新进行中医的分类、分期、分证，也是重构中医诊疗体系的重要途径。
所谓分类，即根据患者表现的不同临床特点对疾病进行横向的亚型区分。这种区分可能来源于现代的临床认知，也可能启发于古人的经验总结，其最终目的是区别不同病理特点的患者，使治疗更具有针对性。所谓分期，则是对疾病全程的不同阶段从时间轴上纵向区分，通过抽提疾病发展各阶段的中医核心病机要素，实现对疾病时空变化规律的把握。分类、分期后，患者所处的阶段及病因、预后已经明确。以此为基础，我们再进行各阶段的分证施治，在发挥中医宏观调态优势的同时“先安未受邪之地”，实现对疾病下一步演变的预防。
重构现代中医本草体系
1.吸纳现代药理研究成果，融汇中药传统功效认识。
重构现代中医本草体系强调要将中药药理学研究成果回归中医临床，整合中药药理靶点与中医传统药性理论，丰富并完善中药的现代认识，使本草同时拥有宏观的药性功效属性与微观的药理靶点属性（即态靶同调性），以便提高临床选方用药的靶向性和精准度，同时也有助于验证中药药理学研究成果的可靠性。例如，现代药理学研究发现，桑叶、黄连、知母等中药的主要成分均具有良好的降糖效果。其中，桑叶为轻清之品，具有疏散风热、清肺润燥、平抑肝阳等功效，恰合糖尿病“郁态”阶段患者肝气不疏、上焦郁热的特点；黄连归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，可清热燥湿、泻火解毒，故尤适用于“热态”阶段辨证为肝胃郁热、胃肠实热、肠道湿热证的患者。但若患者病程较长，进入糖尿病“虚态”阶段，此时火热耗伤津液，导致气阴两虚，脏腑经络失于濡养，出现口渴多饮、多食、多尿的“三消”症状，则可选用知母、生地黄、天花粉等甘寒之品，在滋阴清热的同时起到降糖止渴作用，如此便可实现中医“态靶同调”的精准治疗。
2.构建方药量效理论框架，实现临床药物精准用量。
方药剂量是中医临床在确定理、法、方、药后影响疗效的关键因素，但目前中医方药量效理论缺乏系统研究、内涵模糊，对临床实践的指导尚缺乏证据，也制约了方药的有效开发及其产业化发展。因此，除了药物功效靶点的精准认知，“量-效”研究也是重构本草体系过程中的一项重要课题，只有精准的方药剂量才能带来更好的疗效。
在这一点上，古人已积累了上千年的用药经验，我们需要在文献研究的基础上，总结分析历代中医临床用药经验，深入挖掘和考据经典方剂的临床剂量范围和剂量使用特点，并通过现代临床研究手段，结合药理学、药效学等现代研究技术，探索中药最佳剂量范围，阐释中药量效规律。
文：中国科学院院士、国家中西医结合医学中心主任 仝小林
编辑：梁婧 于梦非
校对：杨真宇
审核：徐秉楠 陈飞