仝小林：现在的学生， 有一种倾向就是忽略症状表现

导读:开方子不一定要墨守成规，要善于灵活变通。

我们这里有很多老前辈，像梅老师，他们在学医时非常重视症状。现在院校培养的学生，有一种倾向性，就是忽略症状表现，好像对症处理是低层次的治疗，只有西医才用这样的手段，这是不全面的。

我是1977级的，当时老师也特别强调辨证论治。辨证论治便成为中医院校舍我其谁的金标准，这未免有些武断，我们看仲景的用意，他也非常强调对症状的治疗。

再举个例子，一个头疼的病人来找你，你要不要先治他头疼？你说头疼我先不管，这是血虚引起的，我先治疗你血虚。病人来个三五次，血虚没改善，头疼依旧，那病人还会信你吗？肯定不信。

我曾经碰到一位病人，24岁的一个女孩，癔症性的晕厥，就是突然间倒下，一般倒的地方绝对安全，而且倒的时候，谁说什么话她都记得清清楚楚的。

有个老先生给她治疗，辨证论治，气虚血瘀证，用八珍汤加减治疗了一年半，结果基本没效。

最后山东某个医务室的工作人员给她用了白金丸，也有叫“矾金丸”的，成分就是白矾和郁金，用了一个星期病就彻底好了。

所以光靠辨证论治是解决不了全部问题的。病人来的时候要对他的症状有所偏重，腹泻的你不对症，呕吐的你也不治疗，显然是行不通的。仲景提到“但见一证便是，不必悉俱”。

我们治疗糖尿病末梢神经病变时，病人经常反应很热，有可能胸腹热，有可能背部热，还有可能是四肢热，尤其是下肢，热到什么程度呢？

不管多冷的天，从来没有盖过被子，这种情况我们治疗了不下上百例，就是用李东垣那张方子——升阳散火汤。

糖尿病末梢神经病变，阳气郁在表皮，散不出去，李东垣描述了四肢灼热，扪之烫手的情况，用这个方子就有效。我们只凭借这个症状，用升阳散火汤就能起到很好的疗效。

这种情况印会河教授理解得很深刻，他在《内科新论》里有很好的阐述，他特别重视仲景抓住的主要症状。我们的老医生有很多宝贵的经验非常值得我们学习、总结。

比如我们治疗糖尿病汗证，有时病人全身湿透，一天要换几次衣服，这时候最管用的就是用煅龙牡，疗效立竿见影，然后你再辨证，是什么病机，这样效果才会好。

煅龙牡量要大，一般各用到120g，先煎，尤其是重症汗证的时候疗效显著。

印老先生讲过，抓住主症比围绕枝枝节节的症状转要高明得多。像我们治疗蛋白尿，可以用芡实、金樱子之类的药来收敛固涩，但是最核心的药是黄芪，针对蛋白尿效果就是好，抓住主症可以简化临床思维过程，更有利于我们抓主要矛盾。

所以印会河老先生的治病疗效是非常好的。

抓主症也是《伤寒论》中一个重要的思想，《伤寒论》还提到很多关于抓主症的病例，“少阴病，六七日，腹胀不大便”，这就是大承气汤证；“心中烦，不得卧”，就用黄连阿胶汤；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，这就是理中丸所治的。

我们碰到一个病人，是同仁堂一个领导的家属，癌症晚期，广泛转移，经化疗以后，就是这个症状——喜唾。一天要吐一口袋，果然是“久不了了”，我们用理中丸，这个症状马上就减轻了。

像黄连阿胶汤证，我们抓住“烦”和“失眠”两个主症就好，不要局限于患者阴虚啊、火旺啊、身体瘦、舌体瘦、苔少这些问题。

很多当老总、当领导的，他们身体胖，舌苔厚腻，只要是心烦失眠照样用黄连阿胶汤，等他失眠心烦好转了以后，再去调他的体质，再去化痰清热祛湿。

事实证明黄连阿胶汤对顽固性的焦虑和失眠确实很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得疗效的一个捷径。

我们院校的学生经常对君臣佐使药的使用不是很清楚，这是因为他们抓不到问题的核心，所以定不下君药。

君药是针对疾病的主症的，麻黄汤、桂枝汤都是针对发热的主症的。臣药又有什么作用呢？

它也是针对主症，起到帮助君药的作用，或者是主症同时又有它的兼症，抓住了这些框架结构就搭建起来了。

《内经》讲小方就是君和臣，没有佐和使，“君一臣二，治之小也”，三味药就是一个方子，这是小方的配伍原则。

但是有些病症当你立了君药以后，这个病症和你辨的证候是相反的，比如我们在治疗神经痛的时候，经常用川乌，那么如果是寒证，寒入骨髓，用川乌没问题，但如果是热性疼痛，我们仍可选用川乌止痛，只不过这个佐药就非常关键了，因为它一定要把病性一块佐回来，要去川乌的“性”而存它镇痛的“用”。

对于糖尿病早中期治疗，我们用大剂量的黄连，这没什么可说的。

但是到了中晚期，病人血糖控制很差的时候，能不能用黄连、知母、黄芩、黄柏、苦参、龙胆草、栀子这一类的苦寒药呢？

可以，但是如果目的在于用这些药将患者的血糖降下来，那后面的佐使药一定要跟上，要把握患者寒热温凉的大方向，这个佐使药就相当于船舵头，它在把握一个大方向，始终沿着虚实寒热走，这样你在处方的时候就会明了你想做什么，谁来帮你做什么，但最终还是要沿着中医辨证论治这条轨道走。

这样教学生时，他们就比较容易理解，也很容易掌握。

现在很多大方有一个弊端，一个方子二三十味药，很难分清君臣佐使，经方就不会有这种问题，它药味少，90%以上的经方都是小于八味药的，《内经》讲三味药加上几味药是小方；“君一臣三佐五，治之中也”，这是中方；“君一臣三佐九，治之大也”，十三味药，这是大方。所以张仲景的方子还是属于小方的范畴。

我并不是否认用大方，对很多慢性病，我经常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹，尤其是水丸，或是蜜丸，病人也不会觉得太难以下咽，这个时候我是以功能团为君、臣、佐、使，可能君药就有三四味药，

这种组合方的使用使得后世的方子变得非常大，这里面有一个原因就是剂量错了，本来桂枝三两即45g，他们就用桂枝9g，荆芥9g，防风9g，西河柳9g，这一组合也是30～40g，这种思维其实就是把君药作为一个功能团，同样臣药、佐药、使药也有这个特点。

还有的时候一个方子的君臣佐使是会随着情况的不同而有所变化的，比如说麻杏甘石汤，病人可能有热、咳、喘的情况，麻黄平喘，石膏清热，杏仁止咳，如果以热为主，就可以加大石膏用量，这个时候就是以石膏为君；如果病人咳嗽较重，兼以热、喘的症状，就可以杏仁为君；以喘为主就用麻黄作君药。

所以开方子不一定完全墨守成规，要善于灵活变通。张仲景很多方子都在加减，他的用意是启迪我们一种全新的思维模式。

昨天还有人问我《伤寒论》的方子是不是要按原方使用，我认为完全没有必要，仲景的小承气汤如果以腹胀为主，就变为了厚朴三物汤，这是要根据具体情况来考虑加减问题的。

有个十七八岁的男孩，主症是咳嗽，引得右侧胸痛加重，是由于结核性胸膜炎引发的，胸片提示大量胸腔积液，我给他用了十枣汤，开始各用1g，服后30分钟病人开始排稀便，其余没什么异常情况；

第2天开始加量，甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之后就吐出一大碗黄水，还泻稀便两次。服药2天以后右侧胸腔积液基本消失，10天以后出院。

这个病人的治愈就是抓住了“咳唾引痛”这个主症。

还有一个病人，是痉挛性斜颈病，已经两年多了，脖子歪到什么程度呢？几乎要贴到肩上了。

而且他右侧颈部经常感觉被牵拉的抽搐、疼痛，他前后走了很多地方，都没有疗效。

后来有人建议他做个手术，但是手术后可能会引发面瘫，费用28万，他拒绝了，他甚至有轻生的念头，因为实在是太折磨人了。

后来他找到我，我用了葛根汤：葛根60g，麻黄、桂枝各30g，还加了大剂量的芍药，加了祛风药全蝎。

10付药以后，他好转了50%，30付药后，他完全正常了。这个病例我主要抓住了他“项背强几几”这个主症。

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编辑｜白芷 视觉｜花椒