我国首个！事关你我！
8月1日，国务院印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（下称《指导意见》），这也是我国首个基本医保参保长效机制。
《指导意见》明确强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。
来看《指导意见》要点：
1.进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制。
2.支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
3.建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。
4.加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性。将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。
进一步放宽医保参保户籍限制、个人账户共济扩围
“两个放宽”是《指导意见》的重要亮点。
《指导意见》指出，进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。
国家医疗保障局副局长黄华波指出，放宽户籍限制，可以让异地就业、异地务工、异地居住和上学的人员更好就地参保，从而更好地在就地就近就医购药时方便医保报销。
近年来，在国家医保局积极推进下，绝大部分城市已取消参保的户籍地限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保。目前，只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制。
黄华波指出，此次《指导意见》全面落实党的二十届三中全会提出的健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员的社保制度，全面取消在就业地参保的户籍限制这一要求，针对户籍地限制参保问题专门作出安排，尤其是聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新的成效。
在放宽个人账户共济方面，《指导意见》明确，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
《指导意见》在延续职工医保个人账户共济安排的基础上，进一步优化共济政策，放宽共济范围。黄华波指出，一方面共济的范围扩大到近亲属，若近亲属是参保人，在报销医疗费用时，使用共济人的个人账户进行结算。近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
另一方面，共济地域进一步扩大，今年年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，明年加快推进跨省共济。
连续参保、零报销大病保险最高支付限额将提高
为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。
《指导意见》提到，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。
具体规定上，连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。
国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东举例道，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
樊卫东提醒道，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
加强定点医药机构管理，推进分级诊疗
提高医疗服务的可及性和质量水平，是保障群众健康权益的必然要求，也是改善参保人就医体验的重要任务。《指导意见》提出，加强定点医药机构管理，增强医药服务可及性。积极创造条件，将自愿申请且符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。推进村卫生室合理配备国家集采药品，方便农村居民就近看病就医，更好推进分级诊疗。
国家卫生健康委医政司负责人李大川指出，在医疗资源布局方面，国家卫生健康委将加强国家医学中心和国家区域医疗中心建设，实施临床重点专科“百千万”工程建设，发挥高水平医疗机构和专科的辐射带动作用；会同国家发改委实施好国家区域医疗中心建设项目，开展县医院能力提升工程，加强基层医疗机构能力建设，补齐区域和基层医疗服务体系短板。同时，进一步做好医疗人才“组团式”支援、三级医院对口帮扶、万名医师支援农村卫生工程等工作，缩小城乡间和地区间的差异。
在医疗服务体验方面，将加强紧密型城市医疗集团和县域医共体的建设，提高医疗服务的连续性。围绕群众看病就医的全过程，推进实施预约挂号、多学科诊疗、疼痛诊疗、日间门诊、院外延伸服务等举措。
责编：万健祎
校对：陶谦
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