血栓疑虑下 中风者可以打新冠疫苗吗？ 医师这么建议

血栓疑虑下，曾中风者可以打新冠疫苗吗？医师这么建议。(示意图/Shutterstock)

自2019年底开始COVID-19疫情全球蔓延，越来越多研究发现新冠病毒与部分新冠疫苗与中风有关。两位台湾脑中风学会理事，北荣神经内科脑血管科主任李怡慧与北荣神经内科主治医师纪乃方，分享照护过COVID-19患者，以及COVID-19疫苗罕见引起的脑静脉栓塞型中风，表示病毒与疫苗引发中风的型态和族群大有不同，医疗上都有对应的合适处置，并呼吁疫情间有中风征兆民众应即时就医，中风患者则要持续回诊服药，尽快施打疫苗。

●COVID-19患者有较高的脑中风风险？

纪乃方医师表示，COVID-19患者有较高的脑中风风险，根据多国多中心研究统计，COVID-19患者发生脑中风比率大约1.3%，其中大多是重症患者，相较台湾一般人口中风发生率 则只有每年0.1%，两种族群不同虽然不能直接比较，不过从数据合理推测，「年纪大、多慢性共病的COVID-19重症患者，有较高风险发生脑中风。」

●为何COVID-19患者容易脑中风？

纪乃方医师说明，所有感染都会引发人体发炎反应，增加血液凝固性，进而造成血栓阻塞，发生在脑部就是脑中风；另外，发炎也会增加微血管通透性，脑血管壁脆弱，更容易栓塞或出血；此外，COVID-19还会影响心血管系统，使脑部血流不稳，加上COVID-19若引发呼吸衰竭，恐全身系统性缺氧，种种因素都会加重中风的风险。

此外，李怡慧医师指出，感染若引发免疫风暴，也会增加血栓形成，最新研究分析多国多中心罹患COVID-19后中风的患者，多属于大血管阻塞型中风，且25%是55岁以下较年轻型的中风。她推论COVID-19增加了发炎性病因，更容易让年轻人发生严重的大血管阻塞。

不过两位医师观察，目前台湾COVID-19患者中风的诊断比率似乎比国外研究低。纪乃方医师认为，可能是他们照顾多是轻症患者，需进一步参考重症医师的经验并分析全国现况。

●COVID-19引发的中风 死亡率、残障率都较高

纪乃方医师根据研究表示，COVID-19患者发生中风的死亡率和残障率都比较高，死亡率高达15-20%，小中风则低于5%，归纳这类患者多是COVID-19重症，加上是大血管阻塞型中风且肺功能低下，复健成效不佳，治疗后能回家自理只有20%，代表80%遗留严重后遗症需要他人照顾。

针对还没中风的COVID-19病人，纪乃方医师指出，先观察是否依赖氧气才能维持生理功能，严重时第一线使用类固醇抑制发炎反应，并视情况给予抗病毒药物，大部分病人在治疗后都恢复不错；若病情持续恶化，将改用更强效的抗发炎药物，严重则送加护病房，仰赖呼吸器和维生系统。

「COVID-19脑中风症状较不典型。」纪乃方医师说，出现脑部动脉或静脉阻塞，常以头痛表现，或是肺栓塞特征是呼吸会喘，类似COVID-19症状不容易察觉，一旦病人对常规治疗反应不佳，就会考虑合并血栓的可能。至于COVID-19患者有中风风险要常规预防性使用抗凝血药物吗？这仍未有定论，除非有慢性心血管疾病，才持续使用抗血栓药物。

北荣神经内科主治医师纪乃方。(图/健康医疗网提供)

●疫苗引起的罕见脑静脉血栓　尽早治疗效果佳

李怡慧医师曾照顾一名21岁男性，没有任何慢性病危险因子，打完疫苗第8天，在睡梦中半夜头痛惊醒，且躺平与使力时疼痛加剧，甚至引起呕吐，紧急送医经电脑断层发现脑静脉栓塞，且合并有脑出血水肿，是脑静脉栓塞引起中风的特征，并验出抗血小板第四因子抗体（anti-platelet factor 4 PF4），确诊是「疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症」（Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia VITT）。

李怡慧医师解释，年轻人如果接种腺病毒载体DNA疫苗，如娇生、AZ，不同于用脂质包覆的RNA疫苗，可能会发生腺病毒DNA疫苗引起的自体免疫反应，这种自体抗体会沾黏血小板因子PF4，血小板再进一步黏着，「全部黏成一团复合体塞在血流速较慢的静脉系统。」

北荣神经内科脑血管科李怡慧主任。(图/健康医疗网提供)

李怡慧医师说，VITT发生率十万分之一多在打完疫苗后5-28天以内发生，是非常罕见的静脉血栓副作用，以脑静脉、肠静脉居多，因血小板在阻塞处大量消耗，造成血小板低下，若是在脑部静脉栓筛 ，脑压升高，所以上述患者才在半夜平躺时头痛剧烈而惊醒。

有别于一般中风治疗，李怡慧医师指出，疫苗引发脑静脉型中风的第一线是免疫治疗，先给予免疫球蛋白来中和自体抗体，终止血栓凝集，并给予新型抗凝剂如抗第十因子或抗第二因子口服药，避免更多血液凝固。上述个案经过治疗后，住院第五天就完全正常出院，「只要对疾病有警觉，尽早给予免疫治疗，改善病情的机会很大。」此外，目前文献报告案例多是白种人，亚洲人较少。

●中风患者建议打疫苗　老年人不容易疫苗血栓

李怡慧医师呼吁，疫苗引起的中风是自体免疫反应，大部分是年轻人，而COVID-19引起的中风患者通常有三高、心脏病，且大部分是老人。年纪大反而不容易产生自体抗体，出现疫苗引发的血栓，施打疫苗还是利大于弊，目前台湾COVID-19死亡率超过4%，疫苗引发中风则是十万分之一，打疫苗好处明显超过坏处，对于有过敏体质，年轻人和孕妇，考虑优先施打RNA疫苗。

●COVID-19疫情间勿错失中风黄金治疗时机

虽然COVID-19有中风风险，李怡慧医师观察全球整体中风发生率却呈下降趋势，分析可能是因为病人犹豫就医，与疫情期间诊断治疗有受限制。她解释，当COVID-19隔离患者有中风症状，则电脑断层、核磁共振等诊断仪器都需要消毒，治疗上则受限台湾医学中心尚缺负压血管摄影手术室，治疗团队暴露感染风险高，所以治疗趋于保守的静脉药物溶栓术、减少了动脉内取栓术等侵入性治疗。

不过疫情间，李怡慧医师仍提醒，中风患者有异状应及早就医，别错过了黄金治疗时机，尤其24小时内急性缺血型脑中风，有溶栓和取栓术可以逆转中风后的脑梗塞和残障，一旦超过治疗时间就留下后遗症。纪乃方医师则呼吁，很多中风病人疫情时没回诊，擅自中断控制慢性病的药物，建议可使用远距通讯门诊请医师评估开药。