隐匿性脑小血管病如何诊疗？何俐教授解读了这份指南
*仅供医学专业人士阅读参考
这4点要明确。
《ESO隐匿性脑小血管病》指南发布于2021年的欧洲卒中杂志 （European Stroke Journal） 。该指南根据ESO标准操作程序和GRADE方法制定，提供基于证据的建议，以帮助临床医生在管理隐匿性脑小血管病方面做出合理的临床决策。
2022年08月05日，在中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2022上，来自四川大学华西医院的何俐教授，结合自身丰富的临床经验，为我们带来了有关该指南的详细解读，涵盖了疾病的诊断，以及具体的干预治疗措施，让我们一起来学习吧~
ccVSD概念？
隐匿性脑小血管病 （convert cerebral small vessel disease，ccVSD） ，是指患者在影像学检查中发现明确的脑小血管病征象，但临床上无明显神经症状表现。ccVSD会增加卒中、认知功能下降或痴呆、残疾和死亡的风险。
ccVSD该如何诊断？
ccVSD最常见的影像学特征多为白质的缺血梗死灶，在临床中亦可以表现为微出血灶。
何俐教授表示：“在诊断隐匿性脑小血管病时，尤其是在年轻人中，当其仅表现为一些非特异性症状或功能性障碍，如头晕、情绪障碍、假性认知障碍等，且不存在任何危险因素的时候，我们不能仅因为影像学上存在的微乎其微或少数的白质缺血灶或异常信号影，就诊断为ccVSD或脑梗死，这种过度诊断可能会对青年患者造成严重的社会及家庭影响。”
此外，何俐教授亦强调：“临床医生在诊断ccVSD时，一定要根据患者临床症状、影像学特征及危险因素，进行综合分析情况再行判断“。
ccVSD是否需要干预？
①若根据患者的综合情况分析，其影像学不是脑小血管病的影像表现，不能诊断为脑小血管病，这种情况我们是不需要进行特殊处理的。
②若患者确实是脑小血管病的影像特征，同时存在相关危险因素的情况，我们则需要进行必要的干预，其重点也是对危险因素的控制，只有对危险因素进行了干预，才能阻止疾病的进一步发展，那该如何进行干预和控制呢？就让我们来听听何俐教授怎么说~
ccVSD该如何进行干预？
①建议ccVSD合并高血压（≥140/90mmHg）的患者采用降压治疗，以防止SVD病变和相关临床表现的加重
指南中的专家共识指出：
1）)应适当监测和控制血压。
2）尚无足够证据支持对ccVSD患者合并高血压患者进行强化降压治疗。
3）尚无足够证据表明ccVSD患者合并高血压患者进行强化降压治疗可能有害。
4）不支持对血压正常的ccVSD患者进行降压治疗。
虽然该条意见在指南中证据等级表示为：非常低 （very low） ，但推荐等级为：强烈推荐 （strong for intervention） 。同时何俐教授结合自身实践的临床经验，表示有高血压的患者一定要降压，并将其控制在130/80mmHg左右是最有益的，对于年龄大于75岁的患者，则需根据患者的自身情况及耐受能力进行适当的血压控制。
②建议对ccVSD患者进行抗血小板治疗，以减少缺血性或出血性卒中、认知功能下降或痴呆、主要心脏不良事件、死亡等临床结局发生风险
指南中的专家共识指出：
1）若无其他治疗指征，建议不要使用抗血小板药物干预ccVSD患者；
2）若无其他治疗指征，使用抗血小板药物预防脑小血管病的进展可能对老年患者（≥70岁）有害；
该条意见在指南中证据等级为：非常低 （very low） ，但推荐等级为：比较不推荐 （weak against intervention） 。何俐教授表示，原则上不推荐使用抗板药物用于脑小血管病的治疗，除非患者有卒中发生，或者合并有冠心病、大动脉等问题，或是患者存在很多危险因素，同时出血风险较小时，可考虑选用抗板药物治疗，但绝不能看到有脑白质病变或缺血脑梗死灶存在，就使用抗板药物，需注意不能过度使用。
③尚无足够的高质量证据提示降脂治疗可预防ccVSD的进展
指南中的专家共识指出：
1）即使无他汀类药物治疗的其他适应症，对于ccVSD患者也可以考虑使用他汀类药物降脂，其目的是延缓ccVSD的进展，尽管这种延迟病变进展的临床意义和价值仍有待证实。
该条意见在指南中证据等级为：非常低 （very low） ，但推荐等级为：比较推荐 （weak intervention） 。何俐教授也表示同意推荐，因为脑小血管病多数合并有冠脉、大动脉粥样硬化等问题，只要无害，有指征的情况下我们是可以考虑降脂治疗的，但是需要注意的是，其可能的副作用，包括肝功能损害等。
④建议ccVSD患者定期进行规律的体育锻炼，但无法在现有证据的基础上对具体的体育锻炼项目提出建议。体育锻炼对ccVSD患者认知功能有益，也可能降低脑血管事件的发生风险和全因死亡风险。
指南中的专家共识指出：
1）没有直接证据表明任何特定的生活方式干预可预防ccVSD患者的不良临床结局。
2）推荐的健康生活方式干预在ccVSD患者的血管疾病一级预防中是合理的 （包括但不局限于维持健康体重、促进运动、避免吸烟和过量饮酒、健康均衡饮食等）。
该条意见在指南中证据等级为：非常低 （very low） ，但推荐等级为：比较推荐 （weak for intervention） 。目前没有证据表明其他生活方式干预措施对ccVSD患者的临床结局存在有益影响，但何俐教授表示：“没有证据不代表就没有用。对于证据不足的，如果没有害处，我们是可以使用的，但是若有害，我们则是坚决不能使用的。”
⑤患有ccVSD的糖尿病前期或糖尿病患者建议基于当前指南合理使用降糖治疗，包括推荐的血糖和糖化血红蛋白控制目标以实现个体化管理；同时不建议没有任何血糖控制指征的ccVSD患者降低血糖
指南中的专家共识指出：
1）患者ccVSD的糖尿病前期或糖尿病患者应适当监测血糖水平，以便根据当前糖尿病诊疗标准进行血糖控制。
2）目前没有足够的证据建议为此类患者设置特定的葡萄糖或糖化血红蛋白控制目标。
3）降糖治疗方式无特定推荐。
该条意见在指南中证据等级为：非常低 （very low） ，但推荐等级为：无 （no recommendation） 。
何俐教授个人认为，糖尿病作为脑小血管病的危险因素是较明确的，即便控制血糖对隐匿性脑小血管病获益不大，但在控制糖尿病的并发症方面，如肾病、视网膜病变、周围神经病变等都是有益的。同时，在控制血糖方面，我们应该请内分泌医生协助进行干预，多学科合作。
何俐教授还指出“循证诊治是证据、医生经验和病人意愿的结合，不能仅仅依靠单一的证据”。在ccVSD合并糖尿病方面，前期一定要预防，确诊后一定要治疗！
⑥不建议使用传统抗痴呆药物（包括胆碱酯酶抑制剂或美金刚）来改善ccVSD患者认知功能下降或痴呆
指南中的专家共识指出：
1）由于胆碱酯酶抑制剂和美金刚在ccVSD患者中的应用证据缺乏，以及在轻度认知功能障碍 （VCI） 或血管性痴呆中的作用甚小，建议不要在ccVSD患者中使用这些抗痴呆药物以预防或减少认知功能下降。
2）在ccVSD患者中使用任何其他抗痴呆药物预防或减少认知功能下降的证据不足。
该条意见在指南中证据等级为：非常低 （very low） ，但推荐等级为：比较不推荐 （weak against intervention） 。所谓隐匿性，即指不存在痴呆症状的，当然是不推荐使用抗痴呆药物的，但如已经发展为脑小血管病，且有痴呆表现，则可以考虑使用抗痴呆药物。
小结：
在本次会议中，何俐教授为我们提出了在诊断隐匿性脑小血管病中需要注意的问题，指出我们不能仅通过影像学表现就对患者做出诊断，需要结合其临床表现、影像学以及危险因素进行综合分析判断，避免过度诊断对患者的生活及家庭带来负面影响。
此外，何俐教授在对于ccVSD的干预方面，包括血压、血糖、抗血小板药物、抗痴呆药物、体育锻炼健康生活方式等，也给我们临床医生提供了一些建议供参考，以帮助我们能做出更加准确的临床决策。
专家简介
何俐 教授
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师
华西医院神经内科一级专家，四川省学术和技术带头人，四川省卫生健康首席专家
中华医学会神经科分会常委、神经生化学组副组长
中国卒中学会常务理事
中国卒中学会脑血管病高危管理分会副主任委员
中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常委
四川省卒中学会会长
四川省预防医学会卒中防控分会主委
四川省康复医学会神经病学专委会主委
四川省医学会神经病学专委会常委
科技部“十三五重大专项”项目负责人，国家自然基金面上项目负责人4项，科技部“十一五”、“十二五”科技支撑计划分课题负责人2项。发表包括Neurology等SCI杂志收录论文100余篇。
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：医学界会议记录组
审核专家：何俐 四川大学华西医院
责任编辑：陆离先生
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