中捷遭砸1死15伤!手动紧急煞车要15秒 现场12秒就撞上

运安会主任调查官、铁道调查组长吴吉村20日说明中捷撞外物事故调查结果。(蔡明亘摄)

台中捷运去年5月发生兴富发建案塔式起重机桁架砸进轨道,列车撞击酿1死15伤事故。国家运输安全调查委员会今公布最终调查报告,说明调查方向、与肇因和风险有关的调查发现,及经过运安会实测,随车站务员需15至16秒才能手动完成紧急煞车程序,但当天从站务员发现桁架到列车撞上仅12秒,时间不足以开启驾驶台盖板并按煞车按钮。

运安会主任调查官、铁道调查组长吴吉村指出,运安会针对9大部分展开调查,包括拆除机桁架断裂过程及原因、塔式起重机安全检查及操作程序、邻近交通要冲之高空吊挂作业审查规定、建筑工程之交通维持计划、捷运紧急停车之设备及授权、捷运外物入侵轨道之紧急应变处置、无人驾驶系统之外物入侵侦测机制、行控中心系统告警之显示设计及生还因素分析。

吴吉村表示,与可能肇因有关的调查发现,作业人员为使塔式起重机的桁架根部自旋转盘顺利松脱,以旋转拆除机桁架方式调整塔式起重机桁架角度,过程中可能以斜拉方式吊升塔式起重机桁架,且拆除机卷扬钢索与塔式起重机桁架吊点产生的斜拉角度超过极限斜拉角,导致拆除机桁架多处杆件承受到足以弯折或挫曲的压力, 并由第1节与第2节连接处发生初始塑性变形,其余各节杆件接着弯曲变形,最终于第4节杆件发生挫曲断裂。

部分桁架侵入中捷轨道并撞及隔音墙而产生散落物,虽导致上行轨道第三轨因遭散落物碰触接地而瞬间断电,但第三轨电力系统自动执行线路量测时,散落物已弹开故未侦测到异常而重新送电并复电成功。事故列车所在下行轨道第三轨则未曾有受散落物影响而产生断电情形。

事故列车于丰乐公园站出发,保全人员虽发现桁架侵入轨道,但因车站月台无可供人员启动紧急停车的设备,致无法立即阻止列车离站;随车站务员发现轨道上异状,虽立即通报行控中心停车,并试图拿取钥匙开启手动驾驶台盖板欲按下紧急煞车按钮,惟在完成通报及开启手动驾驶台盖板前,事故列车即以43.7公里/时的速度撞及侵入轨道上桁架。

吴吉村指出,与风险有关的调查发现包括「大众捷运系统两侧禁建限建办法」,未规范施工厂商对建物高空吊挂作业,需进行风险评估及提出预防措施;施工厂商于邻接重要交通要冲的建筑或营缮工程所提出的施工计划,由中央及地方机关各自审查,未有整体性的联合审查机制;国内无相关塔式起重机拆除作业的细部操作程序可供厂商依循;台中捷运未明确规范「紧急停车之授权机制」,也未律定 「简短紧急停车用语」及「事故后列车巡检程序」。

吴吉村提到,中捷手动驾驶台并非设计在列车由系统自动驾驶时使用,故平时为上锁状态,事故当时虽列车为系统自动驾驶,但随车站务员发现轨道异状时,仍试图拿取钥匙欲开启手动驾驶台盖板按下紧急煞车钮,但经专案调查小组实际测试,一般完成随车站务 员训练同仁约需15至16秒时间,才能完成开启盖板并按压紧急煞车按钮,事故当天自随车站务员发现轨道上桁架至列车撞及桁架仅12秒,不足以让站务员完成开启驾驶台盖板并按压紧急煞车按钮程序。