1个月交报告太急、切不可止于究责 三民出轨调查检验交部承诺

图一：24日431次普悠玛号在花莲三民站出轨，其调查结果检验交通部提升调查能量的承诺。（台铁提供）

图二：美国国家运输安全委员会（NTSB）调查2013年纽黑文出轨事件，将断裂的鱼尾钣带回实验室化验，证实有金属疲劳现象。（截图自NTSB报告）

图三：罗浮堡大学设计学院讲师Dr. Gyuchan Thomas Jun所制作动画，凸显世越号船难背后的结构原因之一是，船长在利润愈大化与最大限度减小工作量的矛盾下，一步步逼近安全边界并掉落。（截图自Gyuchan Thomas Jun制作动画）

10月18日立院交通委员会讨论「国家运输安全调查委员会成立情形」，当晚交通部也发布新闻稿再次说明立场，除了表示愿意规画评估运安会准备事宜，也强调要针对既有调查体制「加速落实『资讯公开』和『公平调查』两原则，并建立相关研究体系及专业性。」

不巧一周后，台铁普悠玛431次24日于花莲三民站发生5节车厢出轨，所幸无人伤亡。但针对出轨原因的调查，恰恰是验证交通部承诺提升调查能量最好的试金石。

●三民出轨案检验交通部承诺提升调查能量

台铁初判，可能造成出轨的原因是该路段的道岔枕木泡水腐烂而上浮，列车经过后，对道岔施加压力，导致轨距变宽，让后续车辆出轨。

台铁说明，一则平时虽有巡检，但经目视、量测枕木宽度是否足够及高低，若未显现问题，则难以查出异状；二则该肇事股道为较少使用的三民站副正线，所以缺乏也未曾接获列车经过的「动态异常通报」；三则道班人员随车检查也是行驶主线。综上未能先发觉异常。

可见台铁已从养护缺失着手。但必须提醒台铁的是，台铁应有更科学化的鉴定过程，诸如枕木具体损坏到什么程度才造成出轨及其原理，应经实验检测或行车模拟。或者后续调查如果照台铁所说，车辆、号志及轨道问题也可能为事故原因，亦应有科学分析。

另外，台铁应于调查报告中，详加检视各项巡检、维修纪录及方式，以及检修后的验证纪录等，才能真正得知是否有养护疏失。

●台铁应参考NTSB科学化分析出轨事故

如果这样讲太抽象，可参考美国国家运输安全委员会（NTSB）调查出轨意外的真实案例。

2013年5月17日，一列东行的大都会北方铁路1548次客车行经康乃狄克州纽黑文市时出轨后，恰巧被西行的1581次客车擦撞，导致65名乘客受伤。经NTSB调查，原因是一处接合两种不同尺寸轨道的「过渡钢轨鱼尾钣（compromise joint bar）」断裂，导致出轨。

而为具体了解为何该鱼尾钣会断裂，NTSB将其送往华府材料实验室检测断面，发现位于轨道内侧（gage side）及外侧（field side）的鱼尾钣皆出现源于底部的金属疲劳裂痕（见图2）。

NTSB另外检测鱼尾钣是否确实让轨道接合处密合，结果发现尺寸较小的131磅铁轨已磨损，使其轨面低于接合的136磅铁轨达0.762公分，已超过联邦铁路局（FRA）规定不得超过0.3175公分。加上NTSB现场调查发现，轨道接合处下方有垂直偏转（vertical deflection），再加上轨面落差，终于导致鱼尾钣从金属疲劳处断裂。

NTSB报告也指出，当接合处轨道面已达如此程度落差，应能透过检查员以检测车或步行循轨发现。

因此NTSB着手查看检修纪录，发现事故前两天检查员即便乘检测车从第2股轨道通过，但根本看不见发生事故的第4股轨道内侧接合处情形，外侧缺失也因距离太远看不见；至于回顾该年1至5月的维修纪录，也找不到上一次巡检第4股轨道为何时。

NTSB并于访谈检查员、铁路机构干部后发现，原来该出轨区域有4条铁轨，因该路段行驶密度高，检查员怕延误列车，只能随机检查，通常只检查内侧的第1、2股轨道，即便能检查到外侧的第3、4股轨道也是草草结束。导致无论步行或乘坐检测车巡检的频率都已低于联邦法令标准。

●1个月就赶出报告有多少参考价值？

从该案例中，不仅可见科学化的分析，严谨证明出轨原因，并透过抽丝剥茧地调阅纪录及访谈，找出检修不足背后的结构性原因及组织性问题，方能促使铁路机构及监理单位从根本改善。

而且特别要指出的是，完整调查耗力耗时，纽黑文事故发生于2013年5月17日，NTSB事故调查报告隔年10月24日才出炉，调查长达1年又5个月。但交通部长贺陈旦迫于社会压力，要求台铁1个月内就要提出三民出轨案检讨，那谈何容易？如此短时间赶出来的报告，又有多少参考价值？可以改进到什么程度？

回到三民出轨调查，台铁也还有几个要厘清的点：

第一，三民副正线是否真的「不常用」？因新旧自强隧道切换、9月改点后，原本在舞鹤号志站交会的列车改到三民站交会，每天都会有3班列车进入该副正线，不可谓少用。

第二，监察院今年3月纠正台铁去年花东两次出轨的调查报告指出，长期以来道班人员可能未将施作内容作成文字纪录，并完整保存相关检验纪录。

监察院表示，还有台铁工作日志形式上仅记载「工作完成即为完成自主检查」，且其中部分工作项目仅以文字简述呈现（例如：完成辖内不良点整修），「均致难以确认相关之工作细项内容及是否已确实施作完成。」此次三民出轨案应再次检验相关缺失是否已落实改进。

●报告应说明是否与人力不足有关

第三，431次普悠玛出轨后，疏散旅客时，未先布放紧急逃生梯衔接车厢与地面落差，显有缺失（见图1）。到底是教育训练需要检讨，抑或SOP需要精进？也待厘清。

第四，花东两次出轨后，台铁确实有增补花东工务段人力，但截至事故发生时留职率如何？人力不足是否与此次事故发生有直接因果关系？若真有关系，台铁规画的省力化施工技术与工程是否足以相应？ 台铁皆应在调查报告一并说明。

为何调查一锤定音之前，需厘清这么多事项？可参考专业调查中常参考的调查模组「人为因素分析与归类系统（HFACS）」，该模组又将人为因素细分为技术失误、制度缺失及刻意违规等。

所以若不先厘清一切变因，又怎能找出问题真正所在？又怎知是否应该及如何修正标准作业程序（SOP）？抑或是要改善教育及培训制度？或尤有甚者，促使外界正视人力不足及待遇议题。

2014年，韩国客货两用轮世越号沉没，造成295死、9人失踪。先不论后续救难严重失能，罗浮堡大学设计学院讲师Dr. Gyuchan Thomas Jun针对世越号发生倾斜终至沉没的事故原因，绘制出一部令人深刻省思的动画短片。

世越号是因超载2倍货物，导致转弯时翻覆，但短片指出两种截然不同的思考事故方式，也影响最后是否能切实提升系统安全。

●世越号的启示：只要究责还是要真正提升安全？

第一种是以线型角度看待事故发生原因：船公司老板贪婪、船长船员并未履行责任，同时政府监管力量失能，从而导致事故。

第二种是看到深层次的结构矛盾，如该船超载是因船公司追求利益极大化，船长因此面临实现利润愈大化与最大限度减小工作量的矛盾。又具体表现在超载，并打出压舱水掩饰，影响船身稳定；还有当天启航已晚点两个半小时，船长因此选择距离更短，但海象更凶险的路径；同时又交由欠缺经验的三副操船。

由于船长以前如此操作未发生过意外，就变本加厉，逐渐接近安全边界（见图3），加上各个政府单位失能，终致灾难一发不可收拾。

影片借此强调，发生事故后，如果只专注寻找个别责任人员，让事后追责占主导地位，则事故调查就会在究责处份后结束。但换上新的人还是处于工作利润最大化的压力之下，类似事故将再度发生。

影片分析，除了追责以外，如果可以认知一味究责不能有效确保调查公正性；并真正找出可能影响人的经济、社会及政治因素，才能总结出有价值的经验教训。

为此，对于贺陈旦要求三民案于一个月内检讨，并追究相关人员责任，不免要再度表达高度的忧心。诚挚呼吁交部协助台铁，让三民案的调查结果可真正促进台铁安全，并成为调查典范。