大陆国家医保局回应医保支付改革不是医保基金没钱了

大陆国家医保局回应医保支付改革不是医保基金没钱了。（澎湃新闻）

大陆《人民日报》11日报导，医保支付方式改革已在大陆大部分地区展开，有群众担心医保待遇会有变化。医保支付方式怎么改？对投保人有什么影响？大陆国家医保局有关负责人指出，支付方式改革的目的绝不是简单「控费」；也从未推出「单次住院不超过15天」之类的限制性规定；此外，符合条件的新药新技术，仍可按实际发生的费用结算。

大陆国家医保局以问答方式释疑：

问：有人说医保支付方式改革是因为医保基金没钱了，要控制费用支出。这一说法有根据吗？

答：医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按专案付费、按病种付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。中国先后启动DRG（按病组）和DIP（按病种分值）付费支付方式试点。到去年底，超九成统筹地区已开展DRG／DIP支付方式改革。改革后，改革地区住院医保基金按专案付费占比下降到1／4左右。

需要说明的是，支付方式改革的目的绝不是简单的「控费」，而是引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。改革后的支付标准随社会经济发展、物价水准变动等适时提高。每年，医保基金支出都维持增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

问：这几年，在一些地区，有患者住院2周后被要求出院，再重新入院，说是支付方式改革后有规定「单次住院不超过15天」。这是怎么回事？

答：医保部门从未推出「单次住院不超过15天」之类的限制性规定。2022年，医保局还专门印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，要求各地医保部门全面深入排查对医疗机构的不合理限制，存在问题的地方已完成清理。

「单次住院不超过15天」的情况，可能是部分医疗机构为了完成「平均住院日」「次均费用」等考核指标，设置比较粗放的管理措施。对于将医保支付标准的「均值」变「限额」，以「医保额度到了」为理由要求患者出院、转院或自费住院等情况，欢迎群众举报，将予以严肃处理。

问：按病种付费模式下，医疗机构添置新设备或给患者使用价格高的新药，会不会产生成本压力？医务工作者看诊过程中使用新药新技术「花超了」，绩效收入会不会受影响？

答：个别地区个别医疗机构出现这样的问题，不是支付方式改革的初衷。相反，为支持临床新技术应用、保障重病患者得到充分治疗，支付方式改革中还引入了相关规则，如符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的「除外支付」规则，显著高于病种平均费用的重症病例「特例单议」规则，这些都可按实际发生的费用结算。

医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此，医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG／DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用资料为基础，对分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，充分回应医疗机构诉求，确保医保支付方式的科学性、合理性。