健保给付改革 应考虑医师心力

医界抨击DRGs第三阶段缺乏配套措施，若仓促上路，患有多重病症的老人，恐将成为人球。（邓博仁摄）

如果有一天，政府为了改善飞航品质，发布「飞航DRGs」政策，在「合理飞航时间」以下给固定给付。所以飞的时间愈短，就愈赚钱。超过标准，则需要专案申请，但可能被核删。这种政策号称可以改善品质，鼓励大家缩短飞航时间，但可以预见，长途旅客将变成人球、经营国际航线的大公司将陆续倒闭。这种齐头式平等，就是医界反对健保署贸然推动的「住院诊断关联群支付制度」（DRGs）的原因。

DRGs对相同诊断给予相同给付，所以住院时间愈短，医院收益愈高，意在鼓励医疗品质提升，并有缩短住院日数之效。但同一诊断的病情，常有极多变数。一个儿童肺炎的诊断，有时是不需要住院的非典型肺炎，有时是需要住院的细菌性肺炎，有时则危及生命。医院为了要符合DRGs所制订「合理住院天数」的要求，可能会将本来不需要住院的轻微肺炎患者收住院。到时候，重症病患反而可能找不到病床住院。

DRGs要成功实施，第一要件是相同诊断都有一致的严重度，但实情并非如此。医界担心的乱象，包括重症病患住院过长，可能变成人球；轻症全部收住院，造成健保更沉重的负担。

以肠病毒感染为例，有的地方对所有进食减少的儿童都会建议住院，而进食减少是肠病毒病童几乎都会出现的症状。有的医师则会评估，进食减少如果导致尿量明显减少、哭泣而无眼泪等比较严重的脱水征候时，才会建议住院。

一旦实施DRGs，无论脱水与否，所有肠病毒病患都会被放在同一个给付框架中，形成轻症住院才有利于医院生存的怪象。

儿科医学会曾经试算过，依照DRGs规画，医学中心儿科将全部出现亏损。目前的医疗环境已经很不利于医院儿科医师。如果让DRGs进一步打击重症医疗，儿童医疗品质将更恶化，也将会有更多地区找不到急诊儿科医师。

健保目前论量计酬的制度并不合理，但仓促实施的DRGs并非解决之道。美国以相对价值尺度（RBRVS）衡量医师给付，其中48%考虑到医师花费的心力，包括时间、心力、体力、压力等，才是比较合理的制度。目前已经实施的医院评鉴制度与品质促进计划，已经大幅提升台湾医疗品质，值得政府挹注额外经费给各医院，以进一步提升品质。在健保制度中加上一个需要花费额外成本的DRGs，将可能徒劳无功。（作者为台湾儿科医学会秘书长）