高雄民生醫院開錯刀／嚴重醫療疏失 衛福部專案調查

高雄市立民生医院发生离谱「开错刀」医疗疏失。记者潘奕言／摄影

「难以想像这么严重的医疗疏失竟在台湾发生。」针对高雄市立民生医院发生开错刀事件，台湾医务管理学会理事长洪子仁与社区医院协会理事长朱益宏皆说，开错刀是严重医疗疏失。卫福部次长王必胜则表示，已由医策会组成专案小组进行病安调查，厘清后将对外说明。

洪子仁表示，本次案件是一连串错误酿成的结果，从病人离开病房、护理站，送至开刀房，到实际动刀前均未进行身分确认，每个环节均缺乏病人安全意识，最终导致「开错刀」，是「非常严重的低级错误」，建议医策会专案辅导该院改善，其他医院也要引以为戒。

朱益宏表示，病人进开刀房前，要经过层层把关确认身分，手术前必须经过至少五道手续确认病患身分，包括由病床传送人员拿通知单到护理站，上头载明病人姓名、病房号等资讯，护理站也要确认是病人本人无误，推入手术室后还会再做一次身分确认，包括病患姓名、手术类型、主治医师等，只要病人讲错，就会再次核对，并标示手术部位标示出来，以供辨认。

「最后会再做一次『Time-out』确认。」朱益宏说明，医师画刀前应由手术室护理师念出病患姓名、术式、部位、有无药物过敏、是否已施打预防性抗生素及有无特殊影像，必须再次确认。

朱益宏说，询问病人不是简单的「你是不是某某某」，而是明确询问「你叫什么名字」、「主治医师是谁」、「今天要开什么刀」。若未危急性命，在患者意识不清、又无家属协助确认，无法取得患者允许、无法签署手术同意书的情况下，任何医院、医师都不会帮患者做侵入性治疗。

朱益宏说，所有的手术、麻醉对病人都是身体的伤害，即使只是单纯胸腔引流手术，也不会完全没有影响，但站在专业立场，引流手术确实不是很大的手术。