个人现金负担控制在5万元内 苏州困难群众医保再升级

本报讯（记者 陆珏）今年起，《苏州市困难群众医疗保障纾困工作方案》正式实施（以下简称《方案》）。通过综合施策，我市将进一步健全完善“五重保障”，困难群众当年度个人现金负担将控制在5万元以内。

根据《市政府印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》（苏府规字〔2022〕10号），《方案》的适用范围是具有我市户籍，经市民政、市退役军人事务局、市总工会、市残联等有关部门按程序认定的困难人员。具体包括12类对象：特困人员、低保人员、困境儿童、精简退职职工、低保边缘人员、困难家庭重病重残人员、支出型大病人员、临救大病人员、重点优抚对象、特困职工等特殊困难人群。

《方案》将通过综合施策，建立健全“五重保障”机制，将享受实时医疗救助待遇的困难群众个人现金负担金额降至5万元以内。困难群众医疗费用在经过基本医保、大病保险、医疗救助、商业医疗保险四重保障后，个人现金负担仍超5万元以上部分，将通过社会慈善医疗保障纾困基金、慈善项目等方式多渠道化解。

《方案》提出了10条具体举措，在原有政策倾斜的基础上，困难群众可以享受三个新“利好”：

一是政策找人：通过建立信息共享平台，让政策去找人，避免困难群众不了解政策就享受不到待遇的情况，做到早发现、早干预、早帮扶。

二是降低就医成本：由专家团队针对困难群众高发高费用的病种，研究制订合理诊疗方案，从源头上合理控制费用；实施医保支付方式改革，推行按病种付费，严控医疗费用；推进集采成果落地，让百姓第一时间用到放心药、便宜药。

三是加强多重保障：在已有的基本医保、大病保险和医疗救助三重保障之外，再叠加商保、慈善两重医疗保障，实现困难群众参加“苏惠保”等惠民险全覆盖，另外加大慈善帮扶力度，切实减轻困难群众医疗费用负担。

也就是说，困难群众无需缴费，即可享受惠民险。发生的医疗费用在三重保障后，符合规定的费用还可向商保公司申请理赔。苏州市医保局还给出了两方面提醒：参保是享受一切待遇的前提；同时，困难群众需要按照医生的诊疗方案来治疗，如果外出就医的话，需在医院办理规范转诊手续后，相关费用才能纳入该保障范围内。