国家免疫规划仍需进一步扩容，如何破解“只招不采“难题？
21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道世界卫生组织将每年4月的最后一周确定为“世界免疫周”，以强调免疫接种对于减少疾病、挽救生命的重要性。世界著名免疫学专家普洛特金曾指出：“无论怎么强调预防接种对世界人民健康的影响，都不过分。除了安全饮用水，没有任何其他措施对降低死亡率和促进人口增长有如此巨大的影响。”
据了解，当前我国已建立了覆盖国家、省、市、县四级免疫规划监测管理体系，以及县、乡、村三级预防接种服务网络，实现了国家级与省级免疫规划信息系统的对接和数据交换。同时，国家免疫规划实施四十余年来，也已形成了“14苗防15病”的格局。目前，我国已彻底消灭天花，实现了“无脊灰状态”，2007年至今无白喉病例报告，麻疹发病率降至百万分之零点六，流脑、乙脑发病率已降至历史最低水平，另基本控制了乙肝等疾病。
尽管成效卓著，但多名业内人士也曾指出，国家免疫规划仍存在多联、多价的疫苗数量较少等问题。自2008年以后，国家免疫规划并未进一步扩容。当前，待纳入国家免疫规划候选疫苗种类多，包括Hib, MMR, Varicella, Flu, EV71, PCV, HPV, Rotavirus, Rabies等，国家免疫规划的概念、范畴仍需拓展。
有多位专家指出，当前我国疫苗采购工作进展较为缓慢，且面临一定瓶颈。复旦大学公共卫生学院教授应晓华在接受21世纪经济报道等媒体采访时指出，其中的关键原因在于“只招不采”，对于一个疫苗生产厂商而言，在进入区域市场之后，并不清楚能够销售的数量，而且还需不断进行市场推广等工作，难以给出低价，采购过程中整体市场机制并未完全建立起来，在区域市场中无法形成一个有效的需求和供给。
而对于全球而言，中国扩大免疫规划的意义重大，比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官杜珩在接受21世纪经济报道等媒体采访时表示，由于中国的人口特点，扩大免疫规划可大幅降低全球疾病负担。同时，中国拥有不同经济状态的地区，在不同地区可以尝试不同的模式，进而发现适合不同情景下的适宜模式。此外，中国也有扩大免疫规划的能力，如果能够形成高产能、低成本制造、高质量制造的产业基础，既可以供应国内公费市场，又可以供应国际采购市场，如全球疫苗免疫联盟和其他国家免疫规划市场。
“只招不采”？
据了解，自国家医保局成立以来，药品集采工作取得长足进步。而相比之下，有多位专家指出，疫苗的采购工作则进展较为缓慢，且面临一定瓶颈。对此，应晓华认为，其中关键原因在于“只招不采”单纯解决区域市场准入。“这个区域你可以进入售卖疫苗，但招标后的实际销售量及成交额，完全取决于疫苗厂商努力，以及后续各个区县的需求、在实际采购中的选择情况。”
应晓华指出，对于一个疫苗生产厂商而言，在进入区域市场后，并不清楚能够销售的数量，需要不断进行市场推广及营销，说服区县疾控中心采购其疫苗，还要考虑不同区域价格关联，及后续的配送协同等。“因此在该情况下，区域市场分割严重，竞争机制未能有效建立，疫苗厂商难以给出太低的价格，无法实现在合适价格上进行采购，这本质上是一个效率问题。”
“当前疫苗采购中存在的问题，实际上是由于在区域市场中无法形成一个有效的需求和供给。而在药品集采方面，在‘4+7’带量采购后之所以取得成功，使药品贴近地板价，是因为通过政府治理恢复了市场机制。”应晓华分析称。
应晓华认为，有效价格的前提条件之一，是形成真正的需求，这也是市场机制的前提条件。“而单纯的市场准入不等于消费，也不等于钱真的能赚到手，在市场准入后依然需要一系列条件设计促进市场竞争。”
在广东的调研过程中，应晓华团队发现，广东省将免疫规划作为一个民生工程，作为政府实施工程项目来推进。2020年10月，广东省卫健委组织制定了《广东省非免疫规划疫苗集中采购实施方案》。
谈及广东省佛山市非免疫规划筹资支付的创新模式，应晓华介绍，其中包括财政资金垫付模式，佛山疾控部门每年将非免疫规划疫苗费用纳入预算，而后根据预算中的计划采购疫苗数量，将预算分配到区疾控，由区疾控支付给疫苗产商，以确保生产商及时获得回款。而后接种单位收取疫苗相关费用后，根据要求将之作为非税收入上缴财政账户。
总结广东省的上述民生工程，应晓华指出，广东省重视政府与学校等公共组织在接种中的作用，针对重点人群采取集中接种策略，实施竞争性采购，并发挥竞争性采购与准确需求/资金的协同作用。
对于上述疫苗相关民生工程，应晓华认为，此类项目一般针对区域的特定问题，有一定的时效性，地方政府可根据区域实情进行应对并调整，故实施上述项目较为适宜。而如果上升到国家层面的政策选择，更多要考虑全国层面的共性问题，强调公平性，与区域民生工程的目的及形式差异较大，很难照本宣科，重大公共卫生项目可能是潜在选择之一。“因此，我认为现在由国家层面出面采购还有难度，当前还是以地方为主。”
“将来如果想通过一些有效的集采模式，将价格有效降低，需要两个核心条件：有效的大规模的需求形成和基金的支付制度。支付未必只能来自于公共基金，只要能够第一轮完成就可。”应晓华分析称。
扩大免疫规划意义重大
对全球而言，中国扩大免疫规划有何意义？杜珩在接受21世纪经济报道等媒体采访时表示，由于中国的人口特点，扩大免疫规划可大幅降低全球疾病负担。同时，中国也有扩大免疫规划的能力，中国有足够量的供应疫苗和生产商，也有强大的执行体系，在实施免疫规划的地区接种率很高。“行动最为重要且意义重大，中国如果能够再前进一步，对其他中等收入国家在解决该问题方面可以提供借鉴。”
与此同时，杜珩也坦言，在高收入国家在疫苗上市后能够很快进入市场，在低收入国家基本可以得到全球疫苗免疫联盟给予的相应支持。而中等收入国家的地位则较为尴尬，由于面临经济快速发展，需要使用资金的方面很多，但同时也没有高收入国家的完善机制。中等收入国家的整个体制机制建设都随着经济发展，在逐渐建立和完善中，而新疫苗纳入等问题却较为滞后。
“在中国的工作可以给我们很多启发，在有卫生经济学评价的证据后，需要进行试点摸索，在该过程中，中国有一个特殊的贡献。中国拥有不同经济状态的地区，在中国的不同地区可以尝试不同的模式，进而发现适合不同情景下的各种适宜模式，为不同的国家提供实践经验。”杜珩认为。
除了提供不同情景下的实践经验外，杜珩也指出，如果中国的免疫规划能常规性提供新的疫苗品种，形成高产能、低成本制造、高质量制造的产业基础，又会形成很好的起点。既可以供应国内公费市场，又可以供应国际采购市场，如全球疫苗免疫联盟和其他国家免疫规划市场。“我们不能仅停留在高利润的中小规模制造，这种恶性竞争不能进入到良性循环中，在拓展海外市场中，高产能、低成本、高质量的制造中还有一个鸿沟需要迈进。”
据杜珩介绍，全球疫苗免疫联盟在PCV10疫苗（10价肺炎球菌结合疫苗）进入印度和印尼免疫规划中扮演了重要角色。关于其中的机制，杜珩指出，在企业进行研发时，全球疫苗免疫联盟给予一定的资金和技术支持，并且在市场采购量方面给予企业一定的承诺；但同时，在上市后的价格和供应量方面，企业也要向全球疫苗免疫联盟做出相应承诺。
“通过前期进行干预，最终形成双方共赢的模式。对企业而言，该机制降低了研发和投入的风险，在研发时就知道产品的市场；对于采购方而言，通过前期投入，最终可以获得想要的产品，同时拥有较合理的价格。前期投入是该机制的基本逻辑。”据杜珩介绍。
上述机制是否适用于中国，杜珩认为，中国可以借鉴该机制，但目前我国还没有类似机制。“目前的机制基本是企业研发，然后上市，而上市大多面临自费市场。而对自费市场而言，我们如果一直等着多几家企业供应后，价格降下来之后，再来讨论是否可以纳入规划中，相对而言是较为被动的。”
由此也会带来一系列的问题，杜珩指出，在疫苗上市之初，企业希望从自费市场中获得较高利润的回报。自费市场仅有一家企业的产品时，政府也无法与企业进行价格谈判，因为企业可以从经济发达地区和经济收入较高的人群市场取得比较好的回报，不愿意主动降价来争取公费市场。
“但如果到后期，发展成过多企业供应一个市场时，则可能变成一场价格混战。有些企业在价格战过度激烈时，会选择放弃该品种，用仅有的产能转移去做更能够盈利的产品，这是一个十分复杂的过程。相应的产线可能因过度竞争导致的市场不佳而转产或者停产，造成产能和技术工人的流失，这是我们最不愿意看到的情况。因此，当前的采购机制仍然充满挑战，仍需要政策上或管理上的突破，最好在疫苗研发产线布局时就预先进行一些引导。”杜珩强调。