容易忽略的“正常”血小板
作者 | 周桦坤，陈新瑶，林思佳
单位 | 汕头大学医学院附属潮州市人民医院
前言
血小板(platelet, PLT)是由骨髓造血组织中的巨核细胞产生,具有维持血管内皮完整性、黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩等功能，也是早期止血的主要功能细胞，通过血常规明确血小板数量，有助于判断患者是易出血还是易血栓形成，从而指导治疗。
当血小板数量减少或功能减弱时，人体呈现自发性出血倾向。血小板计数(platelet count)是测定单位容积血液中的血小板数量,血小板计数是止血、凝血检查的常用筛选试验之一。
案例经过
老年女性，慢性病程。既往有反复输注红细胞病史，无输血反应。
患者9年前因阵发性头痛、颈痛到我院就诊，拟诊断为"原发性血小板增多症"，予抗血小板凝集、抑制骨髓增殖对症治疗好转出院，出院后规律羟基脲治疗1月后自觉副作用大，自行停药。干扰素治疗至2014年停止。
停药后患者仍有面色苍白，偶有头晕乏力。因复查血常规提示贫血，血小板正常范围，到外院住院治疗，诊断为"原发性血小板增多症，继发性骨髓纤维化"治疗好转出院，遂后长期在该院门诊就诊。
1年前出现面色苍白，爬三楼后感头晕乏力，伴偶有胸闷、心慌，查血常规提示血红蛋白66g/L，无出血，无四肢麻痹，无畏寒、发热，多次因贫血症状在我院住院，予输血后症状改善出院。1周前无明显诱因下出现头晕，耳鸣，心悸，伴活动后胸闷气促，双下肢乏力，无咳嗽、咳痰，无畏寒发热，无皮肤黏膜出血，在家未予处理。今日为进一步诊治，拟"恶性肿瘤支持治疗"收住入院。
初步诊断：1.恶性肿瘤支持治疗：2．继发性骨髓纤维化；3．原发性血小板增多症4.高尿酸血症。
体检：T:37℃,P:78次／分，R:20次／分，BP:119/61mmHg。神志清，精神一般，中度贫血貌，全身皮肤巩膜苍白，无黄染，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；
心界不大，心率78次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，未触及肿块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触，肝肾区无叩痛，输尿管行程无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。双下肢无浮肿。四肢肌张力肌力正常，双侧病理征阴性。
从患者入院后血常规结果（图1）来看主要是贫血，而白细胞和血小板计数正常，那么该患者血常规是否可审核？再看其他指标发现红细胞分布宽度明显增高，以及血小板平均体积增高，红细胞分布宽度是指红细胞体积异质性的参数，反映红细胞大小不均的客观指标。
图1 患者入院后血常规
该患者红细胞分布宽度明显增高可能存在大红细胞、小红细胞或红细胞碎片等，血小板平均体积增高可能存在大血小板等，这些现象会影响到血小板计数，而且根据复检规则红细胞分布宽度大于>22 % 需要镜检复查，所以该报告可能有异常，不能审核。我们再来查看仪器提供的其他信息直方图、散点图和报警信息。
首先看红细胞直方图，正常的红细胞直方图（图3）是一条近似正态分布的单峰曲线，横坐标表示红细胞体积，纵坐标表示不同体积红细胞出现的频率。而患者的红细胞直方图（图2）底部明显增宽，在左边区域出现两个高低不同的红细胞锋，呈三峰型，提示可能出现小红细胞、红细胞碎片或者大血小板，而右侧曲线明显右移，提示可能出现大红细胞；
图2 患者红细胞直方图
图3 正常红细胞直方图
再看血小板直方图，正常血小板直方图（图5）是一个左偏态分布的单峰光滑曲线。而患者的血小板直方图（图4）曲线凹凸不平，尾部翘起，提示血小板大小不一，可能存在大血小板、血小板聚集或者红细胞碎片、小红细胞等，再看DIFF散点图和WNR散点图。
图4 患者血小板直方图
图5 正常血小板直方图
对比正常的DIFF散点图（图7），患者散点图（图6）在淋巴细胞区域（绿色散点）下方是GHOST区域（深蓝色散点）这个区域明显增多，提示可能出现有核红、小红细胞、红细胞碎片或者大血小板、血小板聚集等，而在单核细胞（紫红色散点）上方高荧光区域有一小堆散点（绿色散点），提示可能出现原幼细胞，在散点图右边中性粒细胞区域（浅蓝色散点）上方散点增多，提示可能核左移。
图6 患者DIFF散点图
图7 正常DIFF散点图
再看一下患者WNR散点图（图8），对比正常散点图（图9）患者白细胞散点区域（浅蓝色散点）右移并呈现向上方分布同样提示可能有原幼细胞，下方GHOST区域（深蓝色散点）呈向右、向上分布，该区域同DIFF的GHOST区域，同时上方也出现有核红细胞散点（紫色散点），仪器也出现报警信息（图10） 。
图8 患者WNR散点图
图9 正常WNR散点图
图10 血常规仪器报警信息
接着我们根据这些信息对标本进行复检，通过更换检测模式CDR，用网织红通道对该患者标本进行复查，发现血小板数值和原来结果相差1倍（图11），结合直方图、散点图，血小板结果可能受到小红细胞或者红细胞碎片影响导致假性增高，对标本进行推片镜检，镜下可见盔型、三角形、月牙形等红细胞碎片以及小红细胞和大红细胞（图12、13）；
图11 CDR模式复查的血常规
图12 大量红细胞碎片
图13 红细胞明显大小不一，可见大红细胞
所以这也解释了为什么MCV正常，因为如果有大红细胞和小红细胞、红细胞碎片，那么MCV被中和后就可能为正常了，但这并不是红细胞真正上的“正常”，而是红细胞“异常”导致的。血小板形态大小不一，可见大血小板（图14）同时偶见少量原始细胞、晚幼粒细胞及有核红细胞（图15、16、17）。
图14 大血小板
图15 晚幼粒细胞
图16 原始细胞
图17 有核红细胞
通过镜下血涂片血小板估算，血小板数与CDR检测模式结果相符，改用复检结果审核报告，同时电话联系临床医生告知外周血涂片的异常情况并建议进一步骨髓检查。
案例分析
为什么会出现两种检测方法结果明显差异，我们首先需要了解两种方法学的原理，电阻抗法检测原理是当颗粒通过检测小孔时，会形成脉冲，脉冲振幅衡量颗粒体积，振幅越高，体积越大，脉冲数量越多，颗粒数量越多。
由于血小板和红细胞都是通过电阻抗法在同一个检测通道，所以在病理情况下 ，对于红细胞碎片、小红细胞等会因为大小近似血小板，将其计为血小板，致使血小板计数结果偏高;而大血小板因体积大小已达红细胞水平， 因此未计入血小板，致使血小板计数偏低[1]。
由于血液中红细胞的数量远大于血小板数量，即使有少量的小红细胞或红细胞碎片混入血小板计数范围内，也会对血小板计数造成较大影响[2],这也解释了该案例大血小板对于血小板假性减低的影响不及小红细胞、红细胞碎片而致血小板假性增高的影响。
而光学法检测原理是结合半导体激光和RNA核酸荧光染色法，用前向散射光反映细胞大小，侧向散射光的荧光强度反映细胞内核酸物质含量，在一定程度上检测颗粒细胞内部结构和形态，分辨不同性质的颗粒细胞，由于小红细胞、红细胞碎片等没有RNA不会被荧光染色，因此有效地消除了小红细胞、红细胞碎片等带来的干扰[3]。
但光学法成本较高 ， 所以成本低廉的电阻抗法还是主要应用于日常工作中大批量检测标本[1]。因此在审核血常规报告时要特别注意血小板的假性增高，因为血小板计数假性增高或假性正常往往比假性降低更具有迷惑性，毕竟血小板降低比血小板正常或增高更能引起重视。
总结
血常规作为一个常规检测项目，能为临床提供很多有价值的线索，其中血小板计数在判断患者是易出血还是易血栓形成的诊疗中具有重要的指导意义。因此在日常审核血常规报告时，不能仅凭数据正常就免除复检，而且复查不仅仅是再测一遍，还要了解检测方法的原理、优缺点，及时更换检测方法，而且还要熟练掌握和识别血细胞直方图、散点图的异常信息以及报警的提示，对于异常信息要足够重视。
另外检验人员要注重形态学这项基本功，因为人工镜检才是血细胞形态学金标准。该案例通过选择光学法结合人工镜检测出准确的血小板数值，更好的为临床服务。
参考文献
[1]冯光.电阻抗法和光学法检测血小板数的比较评价[J].广州医药,2012,43(03):47-49.
[2]肖木洲,杨平英,郑惠红,等.血细胞分析仪测定血小板影响因素分析[J].现代医药卫生,2009,25(18):2835-2836.
[3]郭浩翔,李涛,许颖.迈瑞BC6800-PLUS血液分析仪8倍光学模式在低值血小板计数检测中的临床应用价值[J].临床检验杂志,2021,39(07):547-549.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2021.07.17.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼