托嬰中心女嬰趴臥窒息致死 花蓮縣府疏於管理遭糾正

监委叶大华今天说，花莲县111年发生女婴在托婴中心趴卧窒息死亡案，花莲县政府对该托婴中心疏于监督管理，徒有评鉴、辅导及稽查作为，却未能确实监督托育品质，监院通过纠正。

叶大华透过新闻稿指出，花莲县政府签约的某准公共化托婴中心，在民国111年7月发生3个月大的女婴窒息死亡案，女婴死前被托育人员翻身趴卧，且哭泣许久却未查看，再度查看时女婴已无气息，送医后不治死亡。

调查发现，花莲县政府对该托婴中心疏于监督管理，案件调查处理涉有违失，监察院社会福利及卫生环境委员会21日通过纠正花莲县政府。

叶大华指出，调阅监视器画面，女婴7月14日当天遭托育人员独留、翻成趴睡睡姿后久未注意，在案发前也有以棉被架奶瓶喂食等行为。该托婴中心人员对其他幼童有喝奶后使其趴睡、以棉被盖住头、遭漠视哭泣、因幼童吵闹而推入单独房间隔离等不当照顾与疏忽行为。

叶大华表示，花莲县政府对该托婴中心历年评鉴、访视辅导及行政稽查，都未积极督促该托婴中心即时改善，在110年该托婴中心迁址立案扩大招生后，更疏于加强访视辅导，并以疫情严峻为由，将原定在110年办理的评鉴，延迟到112年办理，中央规定3年1次的机构评鉴，被延长为5年才评鉴。

叶大华说，花莲县政府徒有评鉴、辅导及稽查作为，却未能确实监督托育品质，导致女婴死亡憾事，对儿童生存权造成严重伤害，有重大违失。且花莲县府显将该托婴中心系统性疏忽与不当照顾行为，简化为单一事件，疏于保全家长知情权，漠视及延宕对其他幼童的适当处遇，违反儿童权利公约。

叶大华指出，本案发现托婴中心监视设备与影像查阅机制未落实问题，包括监视器未具备录音功能、无法复制完整30日内影像，女婴家长查阅影像过程遇有时间与空间限制。花莲县府未确实检核监视器设备问题、事发后又未能协助家长掌握幼童受不当对待情形，实有违失。

另外，调查报告表示，卫福部近3年「6岁以下儿童死因回溯报告」显示，111年到112年共回溯344名个案，具高度可预防性者有122案，其中猝死的43名个案，与睡姿及不安全睡眠环境相关。

叶大华说，卫福部应借鉴案例，针对托婴伤害与死亡事件确实追踪分析，并采用有效的监督辅导策略，促使地方政府督导托婴中心及托育人员，切实改善幼童安全睡眠环境与照顾模式。