無人應答的SOS：日本「知床觀光船事故」人禍為何發生？

4月23日的知床观光船事故，是近年来日本最惨重的船难事故。截至5月12日，海保小组在深达120公尺的地方找到了沉没的观光船，且只找到了14位乘客的遗体，包括船长在内仍有12人至今下落不明——这起船难事故为何发生？ 图／影片截图

发生在4月23日的知床观光船事故，是近年来日本最惨重的船难事故。隶属于知床观光船旗下的「KAZU ONE」的观光船，在事发日当天上午10点，搭载了24位游客，加上船长丰田德幸与一位27岁的甲板员，共26人自北海道斜里町宇登吕港出发，前往知床半岛西侧海岸线游览。

没想到在当日下午一点多，海上保安厅接到通报，称KAZU ONE船头进水，且引擎已无法使用。由于事态紧急，因此位于北海道的海上保安厅第一管区，立即设置海难对策本部，并且调派旗下各型船舰与航空器，赶往接获通报的海难地点、距离宇登吕约30公里远的狩猎小屋瀑布（カシュニの滝）附近海域搜索。

只不过事发地点相当偏远，从海保第一管区保安本部航空机所驻防的千岁基地出发，不管是定翼机或是直升机也得要将近一小时才能抵达。虽然海保立即调派距离较近的钏路基地直升机前往救援，然而加上事发当时刚好正在执行训练任务，因此必须先返回基地加油后，再出发前往知床半岛。

因此直到三小时后的下午四点多，海保的航空机抵达现场找人，却发现海上空无一物。

4月24日，消防员和警察从自卫队的直升机里接过获救人员，但部分人员当时已经失去意识。 图／路透社

4月25日，直升机在知床半岛继续进行搜救。 图／路透社

发生事故的知床游览船公司。 图／路透社

4月23日傍晚，海保其他航空器与船舰陆续抵达事发海域附近，展开搜寻。虽然已经是4月下旬，不过道北的天候仍相当寒冷，水温仅有摄氏三度左右，加上海象不佳，搜救任务相当吃力。为此海保请求自卫队支援，航空自卫队与海上自卫队也陆续派遣P-3C与U-125A等机种加入搜索。

然而首日毫无进展，入夜后气温低下，都让人惊觉不妙，因为在这样的状态下，即便穿上救生衣，掉到冰冷的海水里一至两小时就无法承受而死亡，1912年发生的铁达尼号船难就是如此。果不其然，隔日虽然陆续在附近海域、海岸等地陆续找到船上的游客，但均已是无意识状态，紧急送医后纷纷宣布死亡。

虽说相关单位并不放弃，仍持续搜寻，但直到5月12日为止，只找到了14位乘客的遗体，包括船长在内仍有12人至今下落不明，失踪者应已凶多吉少。4月29日，在海保与海自的努力下，终于在狩猎小屋瀑布附近、深达120公尺的地方找到了沉没的观光船，但透过无人潜艇所拍摄的画面显示，船内似乎没有失踪者的踪迹。

根据水难协会的资料显示，由于当地的海流相当复杂，因此失踪者很可能已经漂流到距离知床半岛超过60公里的地方，甚至于往国后岛方面漂去。事实上，就有死者是在知床半岛东侧的罗臼附近找到，甚至于俄罗斯国境警备局曾通知日本，有在国后岛外海发现疑似穿着救生衣的受害者，然而因海象太差船只靠近后已经消失不见，这种种因素更加深了失踪者的搜救难度。

4月24日，救援人员在知床半岛的岩石海岸地区进行搜救行动。 图／路透社

被发现的KAZU ONE观光船漂浮装置。 图／路透社

这件惊人的海难事故，除了让外界检讨如何改善偏远地区救难系统，以及政府对于观光船的管理过于宽松等质疑之外，也如掀开潘朵拉的盒子般，将整起事件的不堪全摊在阳光下。尤其是经营者为求利益的「侥幸心态」，也就是公共交通服务业经常提起的「海恩里希法则」（Heinrich’s Law），再次的成为悲剧的轮回。

所谓的海恩里希法则（简称：海恩法则），是由美国大手保险公司旅行家集团的干部哈佛．海恩里希（Herbert William Heinrich）在1929年所提出的理论。他在研究了上千件事故保险理赔后，统计出了一套规则，那就是：

虽然直到目前仍不知道为何KAZU ONE观光船会沉没，但出事的船商与船只等，都陆续地被揭发有许多状况，也让人深觉种种的过程就如海恩法则所述：受疫情影响，营运公司资遣了大部分有经验的员工、错误的出航决策与天候不配合的状态下，还被爆料出事的船只去年就曾搁浅过，甚至被管理机关警告的就是同一位船长等。

更夸张的是，媒体查出营运公司的通信设备在出事当天居然故障，甚至于近日才被披露，营运公司所使用的无线电通信系统并非业务用设备，而是使用业余火腿族的无线电机。该营运公司去年还因此遭国土交通省警告，但显然没有进行改善。

此外，船上也未配备卫星电话，最扯的是船长所使用的手机系统商，在事发地点附近并没有基地台，导致观光船浸水时船长无法使用手机求救，还得借用旅客的手机。这也是众多因素累积起来，最终发生船难悲剧。

4月29日，自卫队进行搜救工作。 图／防卫省统合幕僚监部

负责营运的知床观光船社长桂田精一，直到4月27日下午才召开记者会，并多次土下座道歉。 图／路透社

而事发后负责营运的知床观光船社长桂田精一，以正在处理船难相关事宜而一直未公开露面，直到4月27日下午才召开记者会，并多次土下座道歉。只不过记者会上所言，桂田社长指称提交给国交省的运航管理规则上，自己挂名安全统括管理者，而丰田船长才是运航管理者一事，却与受害家属说明会上，桂田社长所提出的文件说明不符。桂田社长其实身兼两个职位，而丰田船长则是运航管理辅助者。

根据规定，有船出港时，应该要有运航管理者待在公司内，如果有事或是轮班，则由运航管理辅助者代替职务。然而当天的状况是该公司的两位船长均出航，所以理应由运航管理者的社长在公司待命，但社长却因故离开公司去医院看病，造成需要定点定时回报运航纪录时，公司内并无人抄收，甚至于观光船出事时无法联络，而只得联络其他业者代为报案。

会有这样的矛盾当然就是便宜行事，由于人力不足（或是为了节省经费），采用了这样的方式，无视于法规的规范，而运航纪录自然也是造假，加上为了抢生意，原本宇登吕的观光船业者们早已协议，将在4月29日海象与天候较暖时，才展开观光船的运航。但知床观光船却因有旅行业者包团，打破协议提前一周出航，甚至出航时并没有进行运航安全确认，不但与记者会时所言不符，结果是后悔也来不及。

交通事业是必须要兼顾服务与安全的业种，各种环节都是为了保障搭乘的旅客安危，马虎不得。历史的殷鉴不远，过去的各种事故都告诉我们，千万别跟老天对赌，因为只要一个环节出错，就再也没有挽回的可能，只不过人们终究是健忘，能否终结事故的发生，端看主事者的良心了。

知床观光船却因有旅行业者包团，打破协议提前一周出航，甚至出航时并没有进行运航安全确认，不但与记者会时所言不符，造成难以弥补的伤害。一名妇女在遇难者遗体前哀悼。 图／路透社