医保基金被侵蚀，谁为不法“超量购药”负责

中国战略新兴产业融媒体记者 李子吉

最近，有一个与买药有关的事件引发了媒体的争相报道：陕西的常某患有慢性疾病，需常年用药治疗，但医保部门工作人员在数据分析比对中发现，其购药频次之高、数量之大与常规不符——3个月内，常某购买了15年的用药量。

原来，按照慢性病医保报销政策，患有慢性肾功能衰竭等疾病的常某用药费用可报销85%。这让常某看到了可乘之机，他便多开部分低价药转卖给药贩子，药贩子再将药品倒卖、流向市场。

国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。但是，这样的案件已非个例，通过低买高卖“回流药”来骗保犯罪已经呈现出了职业化倾向，通过超量配药、重复配药获取药品后转卖给药贩子，直接销售、间接辅助销售“回流药”，形成“收卡-医保开药-收药-销售给医药机构-购药患者”的闭环。

这不仅导致医保基金被不法分子侵蚀，同时，这些脱离了正规流通环节和监管环节的药品，隐患巨大，甚至可能从救命药变为“夺命药”。

药，从哪来？又往哪去？

为了从源头上杜绝“超量购药”现象，今年的医保监管频繁点名“药品溯源码”。在此背景下，医保监管即将进入“药品追溯码时代”。

药品追溯码“应扫尽扫”

近日，2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会在湖北武汉召开。会议强调，要完善工作机制，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，充分发挥智能监控系统作用，加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。

药品追溯码具体是什么呢？

药品追溯码是由国家药品监督管理局颁布的，就相当于药品的身份证，为每盒药品赋予了独一无二的身份标识。即便两盒药品出自同一厂家，属于同一品种，它们的追溯码也互不相同。

这些追溯码由数字、字母和符号组成，通常以一维条码或二维码的形式呈现于药品包装盒的显眼位置。这一编码系统覆盖了药品生产、流通、销售等各个环节，通过扫描追溯码，可以追溯药品的来源、生产批次、流向等信息，实现药品全链条的追溯管理。在追溯码旁边，消费者往往还能找到药品查询电话和网址，甚至可通过淘宝、支付宝等平台扫码，轻松查询药品的详细信息。

这个看似不起眼的条码，实则承载着重要的功能。这不仅有助于保障药品质量和安全，还能为医保监管提供有力支持。通过药品追溯码，可以关联分析医保报销信息、药品集中采购信息、医疗机构药品出库信息以及药品最终使用信息等，有效识别医保基金欺诈、重复申报、虚假申报等问题。同时，药品追溯码还能帮助监管部门发现医疗机构在药品采购、存储和使用中的违规行为，提升医保监管的精准度和威慑力。

2024年的监管文件，几乎都提到了药品溯源码。

4月16日，国家医保局官网发布《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。方案在强化数据赋能方面，特别强调要“加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。”

5月20日，《国家医疗保障局办公室关于加强区域协同 做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》发布，明确提出“将使用药品追溯码作为集采申报条件，并逐步推动在配送、结算等环节应用追溯码。”

7月10日，国家医保局发布关于征求《关于在药品采购环节加强药品追溯码应用的方案》（征求意见稿）意见的通知，要求医保定点医药机构落实“扫码采购”：医保定点医药机构采购药品时严格落实扫追溯码，做到“逢采必扫”，及时将追溯信息上传至采购药品的上市许可持有人的追溯系统中。

7月18日，全国医疗保障标准化工作组正式成立。会议指出，要充分利用标准化工作组这一工作平台，加快构建国家医疗保障标准体系。业内认为，随着全国统一的医保信息系统“书同文、车同轨”，尤其是药品耗材编码落地，将打通药械生产、流通、配送、使用、结算全流程，药品追溯体系全面升级，可有效遏制医保药品“重复销售”“串换”等违规行为。

溯源“药品追溯码”

实际上，药品的追溯在十几年前就已受到重视。

药品电子监管码起源于2006年，同年药品电子监管网正式启动。但在过去十多年间，由于成本较高、应用场景有限等问题，药品追溯体系建设实际进展推进很缓慢。

2007年，《关于在全国范围内建设特殊药品监控信息网络的通知》发布，要求定点生产企业自2007年11月1日起对所有生产出厂的麻醉药品和第一类精神药品制剂及小包装原料药进行监管码赋码，并通过特药网络进行数据采集和报送。

2008年，《国家食品药品监督管理局关于实施药品电子监管工作有关问题的通知》发布，决定在特殊药品监控信息网络基础上，进一步加强药品电子监管，完善药品标识制度，建立全国统一的药品电子监督管理网络。

2010年6月17日，《关于做好基本药物全品种电子监管工作的通知》发布，要求凡生产基本药物品种的中标企业，应在2011年3月31日前加入药品电子监管网，基本药物品种出厂前，生产企业须按规定在上市产品最小销售包装上加印（贴）统一标识的药品电子监管码，并通过监管网进行数据采集和报送；凡经营基本药物品种的企业，须按规定进行监管码信息采集和报送。

2015年，所有境内药品制剂生产企业、进口药品制药厂商、所有药品批发、零售企业都被要求必须在12月31日之前加入中国药品电子监管网。

当时使用的药品电子监管码管理系统，但药品电子监管码一直以来备受争议，一方面，企业需加装电子监管码系统设备，加上后期运营维护，工作量大、成本高；另一方面，电子监管码相关数据能反映经营企业的进存销情况，企业担心这些数据存在泄露风险，甚至出现了直接针对监管部门的诉讼，让监管部门不得不有所行动。

2016年2月20日，《国家食品药品监督管理总局关于暂停执行2015年1号公告药品电子监管有关规定的公告》发布，药品电子监管相关规定被暂停实施。2016年7月，新修订的《药品经营质量管理规范》删除了所有关于药品监管系统的条款，取而代之的是“企业应当建立能够符合经营和质量管理要求的计算机系统，并满足药品追溯的要求”等规定，这标志着药品电子监管系统的消失和药品信息化追溯系统的诞生。

2016年至今，相关部门发布了《国务院办公厅关于加快推进重要产品追溯体系建设的意见》《国家药监局关于药品信息化追溯体系建设的指导意见》《药品信息化追溯体系建设导则》《药品追溯码编码要求》《药品追溯系统基本技术要求》等多个有关药品信息化追溯系统建设的文件，显示了相关部门尽快建成药品信息化追溯体系的决心。2019年8月，新《药品管理法》发布，规定未能依法建立并实施药品追溯制度的企业需要承担相应法律责任，从此药品信息化追溯体系有了坚实的法律依据。

药品追溯系统由企业自身负责建设（可委托第三方建设），通过协同服务平台，将信息上传至药监部门负责建设的监管系统中，既可以减少企业对于自身经营信息、商业秘密泄露的忧虑，也有利于监管部门利用大数据掌握药品流动和民众健康情况。

多个试点地区陆续跟进

目前全国各地区已经陆续要求定点医疗机构进行药品追溯信息采集，从而有效遏制医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等违规行为。

尽管“追溯码系统”目前尚未在全国范围内铺开，但目前已有陕西榆林、福建厦门、青海海东、海南等试点地区将药品追溯码应用于医保智能监管系统。

2023年7月，榆林成为全国首家构建慢特病用药“追溯码”体系试点，通过“药品追溯码数据赋能”有效解决了医保药品超量销售支付的终端监管薄弱，以及倒卖医保药品屡禁不止两大难题，显著增强了医保部门在基金监督管理上的精准度和威慑力。

2024年5月23日，国家医保局与福建省厦门市政府共建药品耗材追溯码数据应用中心揭牌启用。该市将率先探索全场景、全环节、全口径赋码、扫码、归集码、结算码的新生态；率先建立追溯码、医保码、药品本位码三码映射联通的基础库；率先研究全量追溯码数据赋能医保、医疗、医药管理服务、改革创新的新场景。国家医保局党组成员、副局长黄华波出席仪式时强调，要积极探索全场景，夯实追溯码在医保领域应用基础，要加强全量追溯码数据应用研究，丰富医保、医疗、医药管理改革服务应用创新新场景，持续为医保事业高质量发展赋能助力。

6月，四川省药监局发布《关于进一步做好药品经营使用环节重点品种追溯体系建设工作的通知》，对全省所有药品经营单位（含药店企业）提出追溯要求。

根据《通知》，到2024年底，四川全省药品批发企业、零售连锁总部追溯平台入驻率达到100%，重点品种上游企业出库单验证率、下游企业入库单验证率力争达到100%；零售企业追溯平台入驻率力争达到100%，重点品种上游企业出库单验证率力争达到95%；药品使用单位追溯平台入驻率力争达到100%，重点品种上游企业出库单验证率力争达到90%；注射用A型肉毒毒素的经营企业上游企业出库单验证率、下游企业入库验证率达到100%，使用单位上游企业出库单验证率达到100%，推进其他使用单位开展重点品种使用环节信息化追溯工作。

7月1日起，武汉市完成门诊统筹药店转正评估的定点零售药店已开展药品耗材追溯码信息采集，按照“先采集后应用，先药品后耗材，先药店后医院”的规划，其全部医保定点医药机构、全品种药店耗材信息都将逐步纳入采集范围。

7月，江西省药监局、省卫生健康委、省医保局联合印发了《江西省药品经营使用环节全品种追溯体系建设工作方案》，以“一物一码、物码同追”为目标明确提出，到2024年底，新发（换）证药品批发企业、零售连锁总部、医保定点零售药店、三级以上医疗机构将实现所有赋码药品入出库扫码、数据上传；到2025年底，所有药品批发企业、零售连锁总部、零售药店、二级以上医疗机构所有赋码药品入出库扫码率和数据上传率均需达到100%。

整体上看，全国各地区对定点医疗机构的具体要求有2方面：医保结算必须采集药品追溯码，无码不允许结算；进销存信息要上传药品追溯码，无码不符合监管要求。

对整个行业都是一场“大考”

对于药店从业者而言，药品溯源码的广泛应用无疑增强了公众对药品质量的信任，但这一制度的执行也伴随着挑战——工作量的显著增加。药品追溯要求的最小单位细化至“盒”，意味着从药品入库、库存管理、销售出库到最终交付给患者的每一个环节，都需要进行严格的扫码操作，直接增加了人力成本和时间成本。这对药店的信息化管理水平来说，无疑是一次“大考”。

此外，药店还需要积极探索智能化、自动化的解决方案，如引入RFID（无线射频识别）技术、自动化仓储系统等，才能实现药品追溯的精准与高效，真正提升运营企业的运营效率。

药企同样也要经受考验。

早在2016年，药品追溯的主体责任就已经逐渐向药品生产经营者转移。

诚然药品经营企业和医疗机构也在配合建成完整药品追溯系统，履行各自的追溯责任，但药企无疑是承担了药品追溯系统建设的主要责任：一方面，药品由药企研发生产，药企对药品质量负主要责任无可厚非；另一方面，若市面上出现假药劣药，会对相应药企造成直接的品牌伤害，药企也有责任规避这一现象出现。

药品集中采购同样要求药企注重药品追溯。5月20日，国家医保局发布的通知中要求，将使用药品追溯码作为集采申报条件，并逐步推动在配送、结算等环节应用追溯码。这一举措有助于促进药品采购的规范化、透明化，确保药品质量和供应的稳定性。

7月10日，国家医保局发布关于征求《关于在药品采购环节加强药品追溯码应用的方案》（征求意见稿）意见的通知，针对药品流通全链条提出五方面具体举措：省级药品集中采购平台实行“带码挂网”，各级药品集中带量采购实行“带码投标”，药品经营企业落实“带码流通”，医保定点医药机构落实“扫码采购”，以及协同强化追溯数据管理和应用。

按《方案》要求，药品上市许可持有人（含进口药品境内代理人，下同）需向省级药品集中采购平台提供药品追溯码闭环管理的书面承诺，包括按照药品信息化追溯体系建设标准要求对各级销售包装单元赋追溯码、通过自建追溯系统或使用第三方追溯系统开展追溯数据的采集和上传信息等，同时提供赋码药品的实物样本备查。参与国采或省级带量采购（含接续采购）时，药品上市许可持有人也需向集采组织方提供药品追溯码闭环管理的证明材料。

建立主体由政府转移到了企业自身，企业可以自建系统，也可以和第三方合作。但业内普遍看好药企和第三方平台建立合作：一方面，药企自建系统的投入成本非常大，从喷码机的安装、到软件系统的维护都价格不菲；另一方面，相比很多第三方平台，企业自建追溯系统在人才、技术、硬件设备等方面都有较大差距。

例如，在药品电子监管系统时期，第三方平台阿里健康为药品电子监管网提供运维服务。药品电子监管码被叫停以后，阿里健康的第三方追溯平台“码上放心”兼容了此前药品电子监管码的技术标准，这使得许多药企在这之后可以继续使用药品电子监管码。

除阿里健康之外，爱创科技、嘉华汇诚、紫云股份等多家企业也可提供药品追溯系统的信息化服务。

紫云股份前身是清华紫光软件集团电子政务事业部和存储事业部，2016年正式推出药品追溯云服务平台，为医药企业提供免费的药品追溯服务；2017年12月，该平台被商务部市场秩序司纳入追溯体系建设典型案例。2017年，推出全国首家基于区块链的药品追溯服务平台——紫云药安宝药品追溯云服务平台。

基于当前生物医药制品追溯突破和改进的方向，第三方追溯系统的能力和价值还可以继续扩展。

爱创科技董事长谢朝晖对此表示，“通过药品合规溯源体系的建设实施，药企完成了主数据、序列化数据、单据和流向数据的初步积累和管理能力，这部分数据也是药企的重要数据资产。挖掘和利用现有数据资产来赋能药企的供应链管控和数字化营销能力，应该是接下来药企的核心诉求，爱创推出医药云SAAS管理平台，集成了标识管理、赋码管理、供应链管理、药店管理和患者数字化服务，是一个一体化服务平台，为企业提供全过程数字化管理的SAAS服务体系，同时以追溯数据为基础、以患者为中心的一站式用药增值服务平台，能够帮助药械企业有效触达用户、沉淀精准患者、打造私域运营阵地，并进行数字化品牌营销。”

目前看来，尽管药品溯源体系的建设依然充满挑战，但全国实现“应扫尽扫”已是大势所趋。该体系一旦全面铺开，药品追溯的责任进一步延长到医疗机构和药店终端，除了假药、 劣药、回流药即将成为历史，药品批发、零售行业甚至上游的药企、相关的平台技术企业也将迎来深刻的结构调整与市场重组。