一例儿童鼠伤寒沙门菌引发的思考
作者|罗俊1，王振2，戴瑞雪1，陆国平1，董海荣1
单位|安徽医科大学附属阜阳医院：1.检验科，2.儿科
前言
1885年，美国微生物学家Daniel Elmer Salmon在寻找一场猪霍乱的病因时，于患猪体内发现了一种新的细菌，随后1900年，该类菌被正式命名为沙门氏菌(Salmonella）[1],沙门菌是一种人兽共患的食源性致病菌，主要通过消化道传播，如摄入被污染的水和食物（肉、蛋、奶等），可以引起多种感染，轻者为自愈性肠炎，重者可引起致死性伤寒。
其属于肠杆菌科细菌，包括两个菌种，肠沙门菌（S.enterica）和邦戈沙门菌（S.bongori）[2]，目前共发现有2600多种血清型，而鼠伤寒沙门菌是沙门菌属中最为常见的致病菌之一，可引起爆发性食物中毒和院内感染，多见于儿童。
案例经过
这天7.14上午笔者在微生物组值班，在查看第二天已培养了48h的接种平板时，发现一儿科患儿粪便细菌培养的SS培养基中长出了一些黑色菌落，疑似沙门菌，如图1。进行革兰染色，如图2。
图1 SS平板48h菌落形态
图2 黑色菌落涂片革兰染色油镜下（×1000）
查看患儿大便性状，为血性粘液稀便带血，如图3，大便常规结果如图4。
图3 粪便标本外观
图4 大便常规结果
查阅电子病历：
患儿，女，3岁，主诉：腹泻伴发热4天。
现病史：患儿4天前无诱因下出现发热，体温最高39.9℃，伴有高热寒战，伴腹泻约4-5次/天，，黄稀便，有脓血和粘液，无呕吐，便前有腹痛，无咳嗽、流涕，无抽搐等，至当地某医院予“头孢呋辛等”治疗，经过4天未见明显好转，遂至我院，病程中患儿饮食可，睡眠可，小便稍减少。
腹部彩超：腹部小肠壁水肿，考虑炎性改变。
急诊C反应蛋白：41.19mg/L（参考值<10 mg/L）。
结合多个检查结果以及临床表现儿科医生诊断：小儿肠炎、脱水、轻度贫血。根据患儿临床表现及我院相关检查，医生使用头孢噻肟（0.72g，q8h）进行静滴抗感染。
笔者认为黑色菌落为沙门菌的可能性很大，分别在SS、麦康凯进行了分纯。分纯平板如图5、6。
图5 黑色菌落分纯SS平板24h形态
图6 黑色菌落分纯麦康凯平板24h形态
对SS平板上的黑色菌落上机鉴定的同时做了药敏试验，下午结果显示出来该菌落性状符合沙门氏菌，在MH平板补贴了环丙沙星（CIP）和氯霉素（C），如图7。
图7 环丙沙星（左下）、氯霉素（右上）纸片法药敏结果
根据沙门菌鉴定报告的要求，初步鉴定为沙门菌的菌株需经全面生化反应证实和血清学分型后才能发出报告，于是笔者拿来沙门氏菌的血清鉴定试剂盒，进行凝集试验，结果A-F：无明显凝集（可能是因为抗原性较弱），O2：阴性，O4：轻度凝集，O7：阴性，Hi：明显凝集，H1：阴性，Hb/Hd：阴性，如下图8。
图8 沙门菌凝集试验结果
根据沙门菌常见菌型诊断抗原表[3]，如图9，
图9 沙门菌常见菌型诊断抗原表
由凝集结果可知该菌株可分型为鼠伤寒沙门菌血清型。
案例分析
问题1：鼠伤寒沙门菌是属于伤寒沙门菌还是非伤寒沙门菌？
这几天，CLSI M100 34版更新了，笔者刚刚拿到纸质书，发现沙门和志贺菌的药敏折点在目录中居然单列出来了，目前提供折点的药物有氨苄西林、第三代头孢、碳青霉烯、阿奇霉素、喹诺酮、磺胺和氯霉素。
有一点笔者很疑惑，书中有一段话[4]：对于沙门和志贺菌，根据标本来源不同报告药物有差异，对于粪便分离沙门菌仅常规报告氨苄西林、氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，对于沙门肠外分离株，应检测和报告第三代头孢菌素，分离于肠道内和肠道外的伤寒沙门菌需进行药敏试验，而分离于肠道的非伤寒沙门菌无需进行常规药敏试验，如图10。
图10 沙门菌CLSI药敏试验通用注释
笔者本以为按CLSI的观点本案例是肠道内检出的伤寒沙门菌是报告氨苄西林、一种氟喹诺酮和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑这几种药物，当时开始一直在思考CLSI上怎么伤寒沙门菌不报告三代头孢等药敏结果，因为很多患者粪便培养检出了鼠伤寒沙门菌，相关的指南也有推荐治疗鼠伤寒沙门菌使用三代头孢[5];
然而没想到这天笔者在相关查阅资料中时发现鼠伤寒沙门分类竟然不属于伤寒沙门菌，你别看它虽然名称中带了“伤寒”二字，它却被是属于归类为非伤寒沙门菌[3]！为此，笔者查了一下非伤寒沙门菌的定义：指伤寒、副伤寒（甲、乙、丙型副伤寒）以外的各种沙门菌所引起的急性传染病，笔者自行画了一个分类导图，如图11，
图11 伤寒、非伤寒沙门菌分类导图
因此看来有时候也不能只看字面意思啊，不过即便如此既然如此，那根据CLSI，肠道分离的鼠伤寒沙门菌是无需进行常规药敏试验的，这仍然这和相关的用药指南相悖有点格格不入。
问题2：CLSI中对于肠道分离非伤寒沙门菌为何不推荐进行常规药敏试验？
《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》中推荐治疗鼠伤寒沙门菌使用三代头孢，而CLSI中却认为肠道分离非伤寒沙门菌无需进行药敏试验。这个问题让笔者百思不得其解，令人欣喜的是笔者最近在南京鼓楼医院进修，和微生物张之烽老师聊到了这个问题，张老师向我详细解答了这个疑问。
原来是因为CLSI M100是美国临床和实验室标准化协会制定的药敏折点标准，国外学者认为非伤寒沙门菌引起的胃肠炎通常是自限性的，对这种感染性腹泻一般无需进行抗生素治疗，使用抗生素可能会增加药物不良反应、增加耐药率和存在延长无症状携带状态的风险[6]，所以不推荐使用抗菌药物。
但国内一些观点认为存在重症感染如高热、持续发热、严重腹泻、C反应蛋白升高、新生儿、低月龄婴儿和免疫缺陷等情况下应该使用抗生素。而且国外抗生素耐药率和我国是有差异的，这与我国的一个用药情况不同，可按照中国当地情况选择合适的药物。针对临床需求报告相关药敏结果，同时将三代头孢维护到粪便检出的沙门菌药敏报告中可以对临床用药给出一个参考。
问题3：对于沙门菌感染为何不能用第一、二代头孢菌素治疗？
从病历可知，患儿开始就诊时当地医院经验用药使用了“头孢呋辛等”药物，一直未见好转，需要注意的是，对于沙门菌，CLSI文件指出二代头孢菌素（如头孢唑林、头孢呋辛）和头霉素类（如头孢替坦）在体外可能有效，但临床无效，不能报告敏感，所以此这时从上帝视角看当地医院一开始的用药就有点儿问题，当然这只是后话。
一般来说，根据儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版），各地致病菌和耐药情况有所不同，病原菌尚未明确时，可根据本地流行病学情况经验性选择药物，病原菌明确以后，根据药敏结果和病情给予针对性抗感染治疗。小儿细菌感染性腹泻常用药物有：三代头孢、阿奇霉素等。而在《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》中，针对鼠伤寒沙门菌，也推荐使用第三代头孢等[5]。
第三天药敏结果终于出来了如下图12。
图12 沙门菌上机药敏结果
根据药敏结果本院选择头孢噻肟抗感染是可行的，可能这时有人会问药敏结果中只有头孢曲松、头孢他啶敏感而没有头孢噻肟结果啊，这是因为对于肠杆菌科细菌的治疗，头孢噻肟和头孢曲松效果是差不多的，两者之间可以平替。
总结
鼠伤寒沙门菌感染最近工作中较多见，主要出现在夏季，尤以3岁以下儿童居多，临床症状主要为腹泻、呕吐、腹痛、发热，大便次数增多，通常会呈血性或脓血样，患儿家长要特别注意避免孩子接触到不洁食物和水。
如果存在相关感染，需尽快前往医院就诊，有条件可以尽量去医院做一个细菌鉴定和药敏检查，这对于临床选择合适的抗生素以及预防细菌耐药都很有帮助。
快速、准确地鉴别各类致病菌可以给临床提供有效参考，而工作中可能会遇到一些指南、指导文件与实际工作情况不一致，针对这些“矛盾点”去刨根问底对于我们工作技能中的的提高也很有帮助大有裨益。
专家点评
点评专家：董海荣 主任检验师 安徽医科大学附属阜阳医院检验科主任
沙门菌主要通过污染的食物和水经口感染，引起人和动物的沙门菌病，可分为伤寒和非伤寒型。本案例中鼠伤寒沙门菌肠炎致病主要与侵袭性肠毒素有关，细菌进入肠道后可在肠道内大量增值，粘附于肠粘膜上皮，侵入固有层后释放毒素，引起相关炎症反应。是否需要使用抗生素治疗以及选择何种抗生素需要结合临床症状以及相关检查进行综合判断。
工作中我们要做到四多：多看、多记、多做、多思，发现一个问题，多去查文献，记住文章中的主要观点，据此做好设计、准备，思考如何去执行，最后进行相关的验证，这样才能完美解决问题。
参考文献
[1]孙兰清,左玲莉,杨斯迪,等.沙门菌致病的奥秘[J].科学, 2019, 71(1): 42-46.
[2]倪语星，尚红.临床微生物学检验[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012，106-107.
[3]周庭银,章强强.临床微生物学诊断与图解上册[M].第4版.上海；上海科学技术出版社,2017,318-324
[4]CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 34th ed. CLSI supplement M100.
Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2024.
[5]无.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南[J].中华儿科杂志,2016,54(7):483-488
[6]Haeusler Gabrielle M,Curtis Nigel,Non-typhoidal Salmonella in children: microbiology, epidemiology and treatment.[J] .Adv Exp Med Biol, 2013, 764: 13-26.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼