一文掌握 | 肘部骨折——肱骨远端骨折

肘部骨折可分为肱骨远端骨折、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折；今天小玖主要就“肱骨远端骨折”来和大家展开说说，希望可以给大家带来帮助。

肱骨远端骨折

治疗效果取决于骨折块的解剖复位、骨折的坚强固定、保存良好的软组织覆盖及早期功能锻炼。

解剖学

肱骨远端分为内侧柱和外侧柱(图1)。

图1 肱骨远端由内侧柱和外侧柱组成

内侧柱包括肱骨干骺端内侧部分、肱骨内上髁和肱骨内髁包括肱骨滑车；

外侧柱包括肱骨干骺端外侧部分、肱骨外上髁和肱骨外髁包括肱骨小头；

两侧柱之间即为前方的冠突窝和后侧的鹰嘴窝。

损伤机制

肱骨髁上骨折多由高处坠落摔伤导致；

年轻人关节内骨折患者多由高能量暴力损伤所致，但老年患者因骨质疏松，较低能量的暴力损伤就可导致关节内骨折。

分型

分为髁上骨折、髁部骨折和髁间骨折。

肱骨髁上骨折：骨折部位位于鹰嘴窝上方；

肱骨髁骨折：骨折部位位于鹰嘴窝；

肱骨髁间骨折：骨折部位位于肱骨远端两髁之间；

图2 AO分型

AO肱骨骨折分型(图2)

A型：关节外骨折；

B型：涉及关节面的骨折(单柱骨折)；

C型：肱骨远端关节面与肱骨干完全分离(双柱骨折)。

依据骨折的粉碎程度再将各型分为3个亚型，(1 ~3个亚型粉碎程度依次增加)；

图3 Riseborough-Radin 分型

肱骨髁间骨折Riseborough-Radin 分型方法(所有类型均包括肱骨髁上部分)

Ⅰ型:肱骨小头和滑车之间无移位骨折；

Ⅱ型:肱骨髁间骨折，髁部骨折块移位无旋转畸形；

Ⅲ型:肱骨髁间骨折，髁部骨折块移位伴旋转畸形；

Ⅳ型:一侧或两侧髁部关节面严重粉碎骨折(图3)；

图4 Ⅰ型 肱骨小头骨折

图5 肱骨小头骨折分型

肱骨小头骨折：肱骨远端剪切力损伤

Ⅰ型：整个肱骨小头包括肱骨滑车外侧缘骨折(Hahn-Steinthal骨折)(图4)；

Ⅱ型：肱骨小头关节软骨下骨折( Kocher-Lorenz骨折)；

Ⅲ型：肱骨小头粉碎性骨折(图5)；

非手术治疗

肱骨远端骨折的非手术治疗方法作用有限，非手术治疗的目的是：早期关节活动，避免关节僵硬；老年患者多患有多种复合性疾病，应该用简单的方法治疗，将肘关节屈曲60°夹板固定2-3周，随后进行轻微的活动。

手术治疗

治疗的目的是恢复关节无疼痛性功能活动范围(伸肘30°，屈肘130°，旋前和旋后50°)；牢固稳定的骨折内固定允许皮肤伤口愈合后开始肘关节功能锻炼；肱骨远端双钢板固定包括：内侧和后外侧双钢板固定，或内侧和外侧双钢板固定。

手术方法

患者采取患肢向上侧卧位，患肢下方放置衬垫；

术中识别并保护好正中神经和桡神经；

肘后可延伸手术入路：尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌牵开暴露深部关节骨折；

尺骨鹰嘴截骨：暴露充分，特别是对于关节面粉碎性骨折者。然而截骨部位常发生骨折不愈合。经改进尺骨鹰嘴截骨方法(人字切骨)和经张力带钢丝或钢板固定后，其骨折不愈合率显著下降；

肱三头肌牵开暴露可应用于肱骨远端三折块骨折且关节粉碎者，扩大暴露肱骨滑车可将尺骨鹰嘴突尖约1cm处切断暴露。

研究发现可将两钢板呈正交放置或平行排列，具体应该按照骨折类型放置钢板位置；

关节面骨折应恢复关节面平整并与肱骨干固定；

图6 肘部骨折内固定术后

应用克氏针对骨折块进行暂时固定，后将3.5mm动力加压钢板按照肱骨远端外侧柱后面形状修整钢板形状，并将3.5mm重建钢板按内侧柱形状进行修整，使两侧钢板与骨表面相适应(新型提前塑形钢板可以简化过程。)(图6)；

注意不要用全螺纹皮质螺钉从内侧向外侧加压固定关节面骨折片；

干骺端-肱骨千移行部位很重要，避免发生骨折不愈合；

骨缺损部位给予骨移植填充，应用髂骨松质骨移植填充压缩骨折缺损处:内侧柱、关节面和外侧柱，将松质骨移植于骨膜完整、干骺端压缩骨质缺损的一侧；

记住固定的关键点：

用尽可能多的螺钉固定远端骨折片；

螺钉自内侧向外侧横穿固定尽可能多的碎骨折片；

钢板应放置于肱骨远端的内外侧面。

可选择治疗方案：肘关节全关节置换术

患者损伤为严重粉碎性骨折或患有骨质疏松症，对于较低要求的患者，肘关节全关节置换术能后恢复肘关节活动及手部功能；手术操作技术与肘关节退行性变行全关节置换术相似：

(1)应用长干型假体以防近端骨折延伸；

(2)手术操作摘要；

手术采用肘后侧入路，步骤同肱骨远端骨折切开复位内固定(ORIF) 相似；

将尺神经前置；

通过肱三头肌两侧进人将碎骨片摘除(关键点：不要切断肱三头肌于尺骨鹰嘴部位的止点)；

可将整个肱骨远端包括鹰嘴窝切除，并安装假体，若多切除I~2cm不会留下任何显著的后遗症；

切除肱骨髁后，安装肱骨假体时调整肱三头肌固有张力；

切除尺骨近端鹰嘴突尖部，以便更好地进人暴露，并进行尺骨假体组件的安装(图7)。

图7 肘关节置换术

术后护理

术后肘关节后侧夹板固定，一旦患者皮肤伤口愈合即去除固定，并开始进行辅助下主动活动功能锻炼，肘关节全关节置换术后应固定足够长时间以促进皮肤伤口愈合(可于术后将肘关节固定于伸直位2周，有助于获得更好的伸展功能)；现在临床常用一种可拆卸式固定夹板，便于运动范围练习时频繁拆卸，更好地保护患肢；一般于术后6~8周皮肤伤口完全愈合后开始主动功能锻炼。

本文整理自：《肩肘手外科学骨科核心知识》、百度文库

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