长期咳嗽别轻忽 恐是这重病 医:致死率逾2成
若长期咳嗽,愈来愈喘,还经常感到喉咙有痰,可能是慢性阻塞性肺病。(示意图/ Shutterstock )
66岁李先生从当兵时就开始抽烟,每天两包,已持续抽了40多年,多年来女儿和太太都希望他戒烟,但他屡劝不听。近几年来李先生开始不断咳嗽及出现黄痰,走路也慢慢跟不上同年纪的朋友。由于近半年咳嗽加剧,稍微走一段路就要停下来休息,甚至才爬一层楼梯就气喘吁吁,连晚上睡觉也都因为胸口闷、喘,半夜多次醒来,就医一照X光,肺部竟然都黑了!
李先生来门诊求诊时,胸部X光显示双侧肺部严重透黑变化(图A),进一步电脑断层检查发现肺部出现许多无用的空泡——肺气肿(图B)。进一步的肺功能检查发现已经有严重的「阻塞性肺功能障碍」。我严肃地对老先生及家属解释,这就是「慢性阻塞性肺病」。我们俗称的「肺阻塞」或是肺(ㄏㄧ)塞(ㄊㄚ、)病(ㄅㄟㄣ)[台语],这是一个不会好的慢性病,一定要马上戒烟,否则会愈来愈严重,而且需要长期追踪治疗。
李先生进行胸部X光检查,结果双侧肺部严重透黑变化。(台大医院云林分院)
●肺阻塞的成因与病理变化
慢性下呼吸道疾病长年位居国人十大死因的第七位,一年造成逾6,000人死亡,其中慢性阻塞性肺病(英文简称COPD- Chronic obstructive pulmonary disease,国语简称:肺阻塞)为国人常见的慢性病之一,肺阻塞是一种因为慢性呼吸道发炎造成呼吸道阻塞的疾病,引发慢性气道发炎的原因主要是呼吸道长期受到有害物质的刺激,例如抽烟、空气污染、在工作环境中吸入粉尘、金属颗粒或化学物质等,而导致呼吸道粘膜受损或阻塞。少数成因甚至包括基因、年纪、性别,以及肺部曾经遭受严重感染(如肺结核)等。因此,任何病人如果有慢性咳嗽或是咳痰,出现呼吸困难或曾有暴露在危险因子的病史时,都要考虑是否罹患肺阻塞。
健康的肺泡和肺泡壁就像是新的海绵,柔软细致具有弹性,但如果肺部长期暴露在有害物质下,呼吸道上皮受到破坏后,在呼吸性细支气管以下气道产生不正常的永久性扩大及肺泡壁受到破坏,就会变成肺气肿(小肺泡变薄或破裂),甚至产生气胸;另一方面支气管也会长期发炎,气管的黏膜也会变厚、气管的纤毛失去功能、管腔狭窄受黏液阻塞,气道阻力上升。因此临床上病人容易产生痰及长期咳嗽,甚至气喘。长久的肺气肿及支气管发炎的进展,结果就是人体吸收的氧气和二氧化碳无法进行有效的气体交换,二氧化碳累积甚至发生缺氧情形,也会导致肺活量明显的下降。
诊断病人是否罹患肺阻塞,可从3个面向:危险因子、典型症状、阻塞性肺功能综合考量。一般来说,台湾的肺阻塞病人好发生在40-50岁以上的抽烟男性,但有些没有抽烟的年长女性,因为长期吸入二手烟或是厨房的油烟,也会罹患肺阻塞。根据台湾本土的调查统计,40 岁以上的成人约有6.1%患有肺阻塞。长期吸烟已被证实为罹患肺阻塞的高风险因子,且罹患肺阻塞的风险与吸烟时间(年)成正比,也就是说抽烟时间越长,罹患肺阻塞的机会就越高,但是国内有高达76%吸烟的人根本不知道「肺阻塞」,即使听过,也不太清楚罹患」的症状和下场。
事实上,肺阻塞的早期症状不明显,大多以长期咳嗽及量不多的黄白痰来表现,疾病初期常被误认成慢性支气管炎或是所谓的「烟咳」,病患一开始往往都不太在意,且由于时间长久、症状轻微,多数病患不能确实指出何时开始,也不会特别去就诊,然而这些咳嗽及有痰的症状会持续明显增加及恶化,尤其是清晨或较冷的冬天更是严重。虽然咳嗽的程度与肺部机能的衰退并无相关,但在急性恶化期或并发感染时,咳脓痰、痰量会增加、偶尔痰中会带血丝。气促或是呼吸困难症状缓慢逐渐地加重,终至影响日常生活活动才想到要去看医生治疗。然而当病患像李先生一样,走路开始会感到呼吸困难,出现明显呼吸困难症状时,多已是50-60岁以上,且肺功能往往呈现中度以上气道阻塞了。
临床上,肺阻塞诊断除了上述提到长期暴露在危险因子和有典型的症状外,是需要进一步进行肺功能检查,来确认是否有阻塞性肺功能障碍。除此之外,医师还会利用X光、胸部电脑断层及心脏超音波来排除其他原因或共病(如气喘、心脏衰竭、贫血、肺纤维化、肺癌、支气管扩张及慢性感染等)引起的咳嗽和呼吸困难。
肺功能检查是诊断肺阻塞最主要工具,透过病人的肺量计检查吸入支气管扩张剂之后用力呼气一秒量(FEV1)/用力呼气肺活量(FVC)两者的比值:FEV1/FVC(即所谓的吐气一秒率)小于 0.7,代表病人有不完全可逆之呼气气流阻塞。理论上,拥有健康肺部的正常人吐气第一秒的气体量(FEV1)是可以占用力吐气的肺活量(FVC)的80%以上,即正常人的吐气的流量FEV1/FVC 的比值(一秒率)是可大于0.8的,当FEV1/FVC<0.7时,加上有危险因子的暴露史及临床的典型症状就可以确认是有肺阻塞了。根据吸入支气管扩张剂之后用力呼气一秒量(FEV1)可将肺阻塞的严重程度划分为:轻度(>80%)、中度(50-79%)、重度(30-49%)及极重度(<30%)。部分的重度病人及极重度病,甚至已经达到健保署判定符合可申请肺部残障手册的地步。
●肺阻塞的整体评估
经过肺功能的评估分级后,临床上治疗也会依据病人的症状和过去急性恶化的危险做分级。以目前治疗指引是分为A,B,C,D四群(Group),根据不同的危险分级给予不同的治疗策略[3]。一般来说,A和B群的肺阻塞病人是有较低的恶化风险的族群,但是A群病人通常发生在肺阻塞早期且临床症状较轻微,B群的肺阻塞病人则症状较为明显,咳嗽多也比较容易喘。而C及D群的肺阻塞病人则是比较容易发生急性恶化,尤其是D群的病人除了较容易恶化外,临床症状也较多,是四组中最严重的,死亡率最高的[2,3]。然而,不管是哪一组治疗上都是以支气管扩张剂(吸入剂)为主,口服药物治疗反而是辅助使用,这和其他医疗科以口服药物为主有很大的不同,病人往往会比较不适应。临床上常会遇到病人没有遵从医师建议规律地使用吸入剂,反而把口服药都吃得精光,这是需要纠正的观念。
●肺阻塞急性恶化,死亡风险高
本土文献发现,一旦肺阻塞患者发生急性恶化,严重感染住院,之后一年的死亡率高达22%。除此之外,因其感染后的肺功能皆会持续衰退,部分病人最终会走到需要使用阳压呼吸器或是插管,生活品质变得很差,最后呼吸衰竭或并发症而死亡。也因为这样,我都会苦口婆心劝病人,预防重于治疗,不管是新冠疫苗、流感疫苗、肺炎链球菌疫苗,可以接种的疫苗建议一定都要打。台大云林分院团队更是会定期到社区,对有慢性病的长者进行卫教,鼓励老人家尽量接种疫苗,预防慢性病的急性发作。
●如何治疗肺阻塞?
药物治疗--吸入剂
适用于肺阻塞的吸入型支气管扩张剂有以下选择:包括长效及短效乙二型交感神经刺激剂(LABA或是SABA)和长效型抗胆碱药物(LAMA)、固定剂量复方长效支气管扩张剂(LAMA+LABA);另外也有部分肺阻塞的病人因为有较高恶化风险或是血中的嗜伊红性白血球较高(属于C及D群的肺组病人)或是又合并气喘可以适用含有类固醇的吸入剂(ICS:Inhaled corticosteroids)。包括ICS+LABA 或是三合一的(ICS+LABA+LAMA)[4]。这些中长效吸入剂的使用有的需要一天吸一次一口(1 puff QD dose),有的需要1天吸两次(2 puff BID),短效的SABA是需要时再吸。此外,不同的成分药物也会有不同的吸入器,如MDI=metered dose inhaler定量喷雾吸入器、 DPI=dry power inhaler干粉吸入器、SMI=soft mist inhaler缓释型气雾吸入器等。因此病人拿到处方用药时,应该要跟医师及疾病卫教师讨论吸入器的使用方式。当然,肺阻塞的吸入剂治疗需要定期持续的追踪,和监测病人的用药反应,及其所使用的吸入器的技巧是否恰当和吸药的依从性,临床医师会予以调整不同的吸入剂。
药物治疗--口服药物
除了吸入剂外,临床上医师会开立口服药物来辅助症状的缓解,但相关的副作用必须小心监测,常用药物包括:
1. 口服型类固醇(OCS: oral corticosteroids):稳定期或急性恶化时肺阻塞病人短期使用,特别是对合并高嗜酸性白血球者,可以提升肺功能,但是无法减少急性恶化的频率;而长期使用会增加高血压、糖尿病、骨质疏松和次发性感染及肺炎的风险。
2. 口服茶碱(Theophylline):口服茶碱有抗发炎和轻微支气管扩张作用,其单一或附加治疗可改善稳定期肺阻塞病人的肺功能和运动耐受性,并且降低急性恶化的风险,但是有胃肠道、心脏和神经系统之副作用。茶碱可作为第二线药物,但是应尽可能使用最低有效剂量,并监测血清浓度维持在 8 -12 μg/mL之间。
3. 口服乙二型交感神经刺激剂(Oral Beta2-Agonist):有轻微抗发炎和轻微支气管扩张作用,但是容易有心悸或心跳过快的副作用,肺阻塞合并有心脏疾病的患者更要小心使用。
4. 口服第四型磷酸二酯酶抑制剂(roflumilast):有抗发炎和轻微支气管扩张作用,其单一或附加治疗,可以改善肺功能、急性恶化频率和生活品质,但也会增加因胃肠道副作用(如腹泻、恶心、体重减轻、头痛)而停药的比率。
5. 大环内酯类抗生素(erythromycin或是 azithromycin):有抗发炎作用,其附加治疗6个月到1年可改善急性恶化频率和生活品质。特别是对于已戒烟1年以上、FEV1大于30%、或年龄超过65岁者有显著效果。长期使用应注意腹泻、抗药性细菌、QT间期延长和听力减退的问题。
6. 口服抗氧化型化痰药:例如NAC(爱克痰),可减少急性恶化频率和改善生活品质,特别是对于未使用ICS或有吸烟病史者有显著效果。可能的副作用包括恶心、 呕吐和腹泻。
●非药物治疗
稳定期肺阻塞病人除药物治疗外,尚有许多重要的非药物治疗方式,均与稳定期肺阻塞的病程进展和生活品质息息相关[2,3]。
1. 戒烟(最重要):戒烟可改善肺阻塞病人的呼吸道症状,减缓肺功能下降的速率,降低致病率与死亡率。因此,所有吸烟的肺阻塞病人,无论其疾病严重度为何,均强烈建议戒烟。任何种类的尼古丁替代治疗(尼古丁口香糖、吸入剂、鼻喷剂、皮肤贴片、舌下锭或口服锭剂),皆比安慰剂更能确实增加长期戒烟成功率。
2. 疫苗注射:以目前的最新证据建议流感疫苗及新冠疫苗不仅能减少肺阻塞的急性发作,也可以降低并发重症及死亡的机率,建议所有肺阻塞病人应每年施打流感疫苗及依疫情状况施打新冠疫苗,尤其是肺阻塞合并高危险族群(心衰竭、糖尿病、高龄长者)更是建议要施打。此外,肺炎链球菌疫苗也有助于预防肺阻塞的感染及社区肺炎,因此也建议施打。
3. 营养照顾:营养不良会引起肺阻塞病人发生恶病质、肌肉减少症和体重减轻使得疾病更加严重。给予肺阻塞病人营养补充,可显著增加其体重,对于呼吸肌强度和整体健康相关生活品质也都有显著的改善。
4. 肺复原:对于晚期或稳定期肺阻塞病人(FEV1<50%或mMRC 2-4),已使用最佳药物治疗,建议接受肺复原治疗及运动、呼吸训练(运动、蹶嘴吐气、助行器、胸壁震动、神经肌肉电刺激、血氧低下者给予氧气)。
5. 居家氧气治疗和呼吸器治疗:长期氧气治疗(每天大于15小时)对于慢性呼吸衰竭、休息时严重低血氧肺阻塞病人,已证实可以改善其存活率。
6. 手术:常用于治疗肺阻塞病人的手术,包括肺气泡切除术、肺容积缩减手术、肺脏移植以及支气管镜肺容积缩减手术。
●卫教与自我管理
适当的病人教育内容必须包括戒烟、肺阻塞的基础知识、 对治疗及特定药物的基本认识、营养饮食注意事项,自我照护技能、改善呼吸困难的策略、寻求帮助的时机、急性恶化时的决策、预立医疗指示(advance directives)及临终议题等。依照病人的情形给予个别化卫教,但是教育对肺复原效果有多少特定帮助目前仍不确定。
本文转载自台大医院云林分院院讯
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