哈瓦那來的革命醫生（下）：醫療傳奇的困頓現實

古巴援外传奇的背后，也不总是如被歌颂的伟大精神般鲜艳动人...。图为每年5月1日国际劳动节时，加入哈瓦那街头庆祝活动的医学院学生。 图／美联社

在革命后的1960年代，古巴医疗人员的足迹，随着风风火火地支援各地的反帝国主义革命而踏遍世界。如今，从隔壁的海地到东南亚的菲律宾、甚至在西非对抗伊波拉疫情的战役里，都看得到古巴医护的身影。如果过去古巴的医疗援助是带有国际主义理想、人道关怀色彩的革命行为，后冷战时期的现在，古巴的医疗援助则更多了浓浓地缘政治与现实主义的考量...

▎一朝被蛇咬，十年怕草绳

自1973年以来，古巴即积极扶植格瑞纳达的共产政党「新宝石运动」（New Jewel Movement），并透过其拉拢前英属各岛左派菁英，成立区域性共产党的地下网络来扩张势力。台面下，古巴政府也提供军火支援新宝石运动，帮助其在1979年透过政变，于格瑞纳达建立共产政权。

但想而知，在格瑞纳达兴起的共产势力，也让「自由世界」的老大哥——美国——感到芒刺在背。1983年，由于共产政权内部分裂，格瑞纳达总理毕夏普（Maurice Bishop）遭到暗杀，举国陷入内战。美国随即以「保护在格瑞纳达境外医学院的美国学生」为借口，强迫东加勒比海多国启动区域安全体系联合部队，入侵格瑞纳达并「顺便」铲掉了共产势力。

自那时刻起，东加勒比海各国的左派就如惊弓之鸟，纷纷「右转」。

「此后，美国完全不需要投注任何的国际发展资源在这里，因为对这个几乎已经被美国恫吓过且『成效良好』的区域来说，根本用不着刻意拉拢。」在古巴－圣露西亚交流茶会上认识的飞利浦，如此这般地向我解释道。

飞利浦在1983年曾经以警察的身份被征召，参与过那场攻打格瑞纳达的战役。在那里，他接受美军训练，学会如何使用步枪来屠杀他的同胞。

「我们对古巴心怀感激，也对美国感到愤怒，但是我们的政客无法做出更多。」他叹息说：

我们需要古巴人，但加勒比海小国没有得罪老大哥的本钱。

飞利浦先生在格瑞那达战争时期，接受美军的训练，驻地「维和」。图为1983年，呼应美军行动而开入格瑞那达的东加勒比海防卫联军。 图／维基共享

「我们需要古巴人，但加勒比海小国没有得罪老大哥的本钱。」飞利浦先生说。雷根政府对格瑞那达所采取的军事行动，引发英国、加拿大等西方盟友在内、国际社会的震动，但即便指控其「违反国际法」，各国对于美国的军事决定却束手无策。 图／维基共享

▎援外传奇背后的困境

除了外交拉拢的有限效果外，古巴援外传奇的背后，也不总是如被歌颂的伟大精神般鲜艳动人。各种困境亦因其特殊性，如影随行地考验着古巴医疗援外的永续性。

「你这个派任任期结束后，还会想出来吗？」和古巴医疗团的技师伊兹内尔聊天的晚上，我随口问到。

「当然。」他说，「虽然圣露西亚的物价很贵，和我们古巴比起来很多物资又是那么的缺乏且生活单调，我还是会想回来。」他补充到，「毕竟，来到这里可以领到的薪水，实在太多了。来这里，才有可能存点钱。」

的确，以驻圣露西亚古巴医疗团而言，视职务的不同，1个月在驻地领的薪水大约是介于400~500美金左右。这看似少的可怜的薪水，却比在古巴国内的医院或健康中心高了将近16倍。

但薪金差距之大，也让古巴国内的医疗人才流动，造成了严重的外移效应。

事实上，医疗神话的背后是两个截然不同的世界：留在国内的医疗人员要面对的，是大量医护远走外国后超量的临床与公共卫生宣导任务（这正也是外驻医护在海外偏乡的工作），对国内患者而言，也面临照护品质的降低的问题。

外移问题，在哈瓦那以外的各省尤其日益严重。古巴东北部的Holguin省，就曾发生没有一家健康中心可以如过去般免费提供眼镜镜框的问题。除了镜框原物料缺乏外，没有足够的技术人员在工厂内制造也是原因；但相反地，同一时间来自萨尔瓦多的眼疾患者，在古巴医疗外交的政策下，却可以由古巴政府全额赞助交通与食宿，来到哈瓦那最好的医院进行眼科手术。

哈瓦那一所医学学校，校内墙上还画着美洲革命英雄西蒙．玻利瓦（Simón Bolívar，左）和古巴独立战争英雄何塞．马蒂（José Martí）的画像。再输出医疗援助的同时，古巴也希望能统合拉丁美洲的区域政治，但却事与愿违...。 图／路透社

▎是志业，还是廉价劳力？

多数的海外医疗计划对古巴政府来说，其实是笔划算的好生意。依照双边签署的合作协议不同，受援国需要付给古巴医疗人员的薪水的额度与方式也不尽相同。极少数国家如瓜地马拉，是直接将薪水付给古巴医疗人员外，其他国家多由古巴政府统一收款再行分配。

根据《半岛电视台》的报导，古巴政府每年从委内瑞拉以外的各受援国得到的款项，高达80亿美金。然而，其中分配给医疗人员的薪水只占极小的比例。

另一方面，受「奇迹眼计划」帮助的国家，也不是人人都欢迎古巴医师的奉献。委内瑞拉的医师协会就曾经控诉过时任总统的查维兹「放任无本国医疗执业证照的外国医疗人员在本国执业」。宏都拉斯医师专业协会亦批评政府签订的合作协议，带来的大批古巴医师，让宏国1500名医疗相关科系的毕业生找不到工作。

不可否认地，古巴医疗计划深入中南美洲各国极度偏远的地区，这些都是少有本国医师愿意前往提供服务的地方，但是低于受援国同行、却远高于国内的薪资，却使各国政府往往把古巴医师当作低廉的外籍劳力使用，治标不治本地用以填补公立医疗体系人力不足的问题。

古巴政府也体认到上述第一线人才临床服务的输出，在援助的永续性上可能遇见的问题。自1998年起成立的拉丁美洲医学院（Escuela Latinoamericana de Medicina），迄今已经培育了2万多名来自非洲、拉丁美洲与加勒比海的医生。他们领着古巴或者本国政府提供的奖学金而来，但如同圣露西亚的问题一样，不少毕业生其实并不情愿回到国内进行服务——或者说，他们不愿意领与古巴医疗人员同等低的薪水、到同样偏远的地方。因此，在义务服务期结束后，愿意留下来持续服务的学生比例并不高。

走上街头，抗议「外来医护入侵」的巴西医事从业团体。对巴西来说，大批的古巴医疗支援，对于压低偏乡与基础医疗成本，有着莫大助益；但同样的，外来行情的涌入，也让在地政府能暂时忽视本国医疗体质的训练、薪资、人力结构等压力，治标不至本，从而部份恶性循环。 图／路透社

领着本国或古巴奖学金，前往哈瓦那攻读医事的各国学生为数众多，但绝大多数的医学生，毕业后都不愿回到本国服务。图为来自多明尼加的学生，正在练习手术。 图／路透社

▎古巴医师大逃亡

此外，古巴医疗人员在驻地滞留、逃亡的事件，也时有所闻。这肇因于美国小布希政府在2006年开始，针对古巴驻外医疗人员提供的「招降计划」（Cuban Medical Professional Parole Program, CMPP）。

小布希政府提出该计划，表面上虽是对「低薪血汗」的古巴医疗人员所给予的「人道」协助，但实际上，这项政策多半被认为是华府对古巴医疗外交的破坏策略，变相吸引古巴优秀人才逃亡，并增加古巴在医疗人员训练上的成本。

CMPP计划提供古巴驻外医疗人员特殊签证，使其逃往美国，对不少驻外合约期满必须归国的古巴医疗人员而言，透过CMPP逃到美国与其在佛罗里达的亲戚团聚，或者寻求更好的待遇，都是促使其滞留驻地、或逃往其他邻国的主因。

自2006年CMPP生效至今，已经有将近7,200名古巴医疗人员提出赴美申请。

不过随着美国—古巴关系的正常化，美国政府极有可能将在今年终止CMPP计划。这样可预见的结果，也使得2015年CMPP申请的数量，达到历年最高峰的1,800多例——只不过目前，已经有许多迟迟未接受申请的案例。

在哥伦比亚首都波哥大，700名古巴医疗人员与其眷属，自去年起已经苦苦等待CMPP的签证多时，但却都申请未果。这使有意投奔美国的古巴医师人心惶惶，也间接造成了去年古巴医疗人员在美国转机时，跳机寻求庇护的数量暴增（依照美国法令，古巴人只要踏上美国土地，依法就可寻求庇护，居留一年即可取得永久居留权）。

在哥伦比亚首都波哥大，700名古巴医疗人员与其眷属，自去年起已经苦苦等待CMPP的签证多时，但却都申请未果，这使有意投奔美国的古巴医师人心惶惶。 图／美联社

▎不再坚定的朋友：准备向右转的委内瑞拉

美古关系改善的同时，古巴在拉美的外交耕耘却开始倾颓。

古巴重要的盟友、也是其海外医疗重要收入来源的委内瑞拉，近半年来政治版块变动剧烈。1999年开始，已故领袖查维兹在委内瑞拉所发动的激进国家改革，最终也因查维兹在2013年病故而告失败，纵然委国仍是全世界第12大产油国，但如今国内却有近75%的国民活在贫穷线边缘。而国际油价近两年的自由落体、加上国内经济的沉重负担，也让委内瑞拉在2015年12月国会大选选择变天，长期执政的左派大败。

一般预期，在国会取得3分之2多数优势的右翼反对党，将在2016年提出针对查维兹继承者、马杜罗（Nicolas Maduro）总统的罢免公投。假若委国当真「变天」，即将到来的右派政府在地缘政治的思考上，应该不会再延续联合古巴、制衡美国的老路。至少，从委内瑞拉国会就职隔天就把议场内查维兹画像全部扔掉的祭旗动作来看，这个我出钱你出力的国际「左派」联合战线，不久后或也将走入拆伙的结局。

古巴的医疗外交会怎么接下去呢？

有朝一日希望可以到美国与亲人团员、过更好的生活的伊兹内尔非常好奇；对古巴抱有特殊情感，又希望古巴人能因开放而过的更好的飞利浦也很好奇；学习公共卫生，想知道另一种发展会走向何种可能的我也很好奇。

但，没有人可以笃定地预见答案。帮助上万盲人重见世界的古巴医疗外交，在区域国际关系风起云的此刻，正要一步步地，开始摸索她自己的光明未来。

▎后记：驻外医护逃亡潮，古巴将撤医疗团

由于古巴驻圣露西亚的医疗人员，试图逃亡美国的趋势越演越烈，因此古巴与圣露西亚的医疗合作计划将被迫于近期中止，绝大多数的医疗人员将于今年内被哈瓦那召回。古巴与美国建交所带来的侧面冲击，值得持续注意。

查维兹（图右海报人物）在2013年过世后，委内瑞拉的左翼政权也快速地失去对国内的掌控，而委－古援助同盟的关系，也随之摇摇欲坠。 图／美联社

哈瓦那一所医学学校，校内墙上还画着美洲革命英雄西蒙．玻利瓦（Simón Bolívar，左）和古巴独立战争英雄何塞．马蒂（José Martí）的画像。再输出医疗援助的同时，古巴也希望能统合拉丁美洲的区域政治，但却事与愿违...。 图／路透社

接下来，古巴的医疗外交会怎么接下去呢？ 图／路透社

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