实支实付医疗险改革 不溯既往

金管会26日表示，实支实付医疗险改革不会溯及既往。图为医院内民众排队批价领药。图／本报资料照片

实支实付医疗险迈向改革，民众担忧手中既有的实支实付医疗险保单，未来理赔难超过医疗支出金额。金管会26日表示，改革不会溯及既往，改革后新的实支实付险保单，会在保单条款中约定损失分摊原则。至于上路时程，尚待与寿险业讨论，还未定案。

保险局副局长蔡火炎表示，现在医疗收据多已电子化，很难区分正、副本，实支实付医疗险未来势必要朝向「损害填补」改革，在新制度推出前民众投保的保单，会照原来保单契约理赔，新制度不会溯及到现在民众手中的实支实付医疗险，改革后推出的新商品，则会走损害填补原则。

蔡火炎指出，未来的新制，会希望采取损失分摊机制，即同样一笔实际医疗费用支出，对应到保户手中有效的实支实付医疗险，做损失分摊，整体理赔不超过实际支付，新保单会在保单条款中约定好损失分摊的规定。

举例来说，自费约50万元的医疗费用，假设保户现在手中的实支实付医疗险有两张保额各50万元，其中一张接受副本理赔，就共会理赔100万元；在改革上路后，民众同样新买两张实支实付医疗险，因保单条款都有约定好损失分摊原则，就会由一家理赔25万元、另一家理赔25万元。

至于上路时程，蔡火炎表示，目前还没有明确的时间表，因为改革影响大，还需要与产寿险公会，进一步就细节与配套做讨论，时程也要经过讨论。

现行是规定每人最多投保三张实支实付医疗险，2024年有可能再缩限吗？蔡火炎说，还没有走到损害填补原则前，买太多张确实会产生过度填补问题，因应将走向损害填补改革，不打算检讨三张的规范，投保张数就回归到各寿险公司核保处理。

现行寿险业实支实付医疗险多经历过停售改版潮，多家寿险公司在改版后多已规定要正本理赔，就算接受副本理赔，也只能当第一家或第二家投保的，若是第三家投保的在核保上就不会通过，现行市面上接受副本理赔的已不超过五张，借由内部的核保控管来控制损失率。